重视病理检查工作提高眼部疾病的诊疗水平

▲ 　　将患者手术治疗过程中切除的组织标本进行病理学检查和诊断是临床医师的责任和义务。目前，手术切除组织标本的病理检查送检率低不仅是中国存在的突出问题，也是世界上广泛存在的问题，这种状况不仅在发展中国家非常突出，也存在于发达国家，因此这并不仅仅受制于经济问题，而是由于一些临床医师对疾病本质认识的愿望不够强烈所致。此外，中国从事一线工作的临床外科医师医疗工作繁忙，无瑕深究疾病的发病机制也是其中的原因之一。

　　手术切除的组织标本不进行病理检查的后果不仅阻碍了眼病理学科的发展，也可能直接造成疾病的误诊或漏诊，从而延误疾病的治疗，甚者导致错误治疗方案的制定，引起肿瘤扩散和转移，危及患者生命，人为地将低度恶性的肿瘤组织转化为高度恶性并极易发生转移的肿瘤。在眼科，眼睑皮脂腺癌极易误诊为一些良性的非肿瘤性疾病，如霰粒肿、睑缘炎、结膜炎，甚至睑缘结膜炎、角膜结膜炎等，仅凭借临床表现和体征得到的临床诊断的偏差极大地增加了疾病恶化和患者死亡的风险[3-5]。

　　霰粒肿与睑板腺癌的临床表现极为相似，但前者仅由于睑板腺管的开口阻塞，分泌物滞留和刺激管壁，诱发周围组织发生肉芽肿性炎症所致，而后者则为睑板腺的恶性肿瘤。两者的病变性质完全不同，其共性仅在于病变组织均来源于睑板腺。睑板腺癌的早期表现为眼睑内及皮下质地较硬的结节，其活动度好，与皮肤及周围组织无粘连，表面皮肤无红肿，生长缓慢，因此与眼睑霰粒肿的表现极易混淆。即便是经验丰富的医师也难以鉴别，不进行病理检查难以避免误诊的发生[4]。目前，霰粒肿刮除组织不送病理检查已是常态，但临床工作中发现，这些不重视病理检查的医师常将早期睑板腺癌误诊为霰粒肿，反复多次将复发的恶性病变看作是霰粒肿的再次发生。睑板腺癌的早期误诊率很高，常误诊为霰粒肿和睑缘结膜炎，故称伪装综合征[4-5]。多个国外文献报道，睑板腺癌术前正确诊断者仅占18.5%~35.0%，其中不同研究中报道的误诊为霰粒肿者分别占6.2%、21.6%和44.1%[4-6]。曾有文献报道从最初误诊为霰粒肿反复行霰粒肿刮除术多达5~6次才最后送病理检查得以确诊的患者[7-8]。中国曾有将睑板腺癌误诊为霰粒肿的报道，—年误诊率为28.6%~84.0%[9-11]，此外有文献报道13例睑板腺癌，其中除1例经病理学检查得以正确诊断外，其他12例均误诊为霰粒肿，多次行霰粒肿刮除术，误诊时间长达1~8年[12]。以上报道说明将睑板腺癌误诊为霰粒肿者医院，医院也时有发生。此外，在过去的几十年间，医疗水平虽然已有了巨大的进步，但睑板腺癌的误诊率并未相应地下降。

　　临床上如何能够降低睑板腺癌的误诊误治率？近年来，医院对睑板腺肿物病例的手术标本行术中冰冻切片病理检查，均确诊为睑板腺癌，无一例误诊。因此病理学检查是诊断睑板腺癌的金标准，也是避免睑板腺癌误为霰粒肿、睑缘结膜炎、结膜角膜炎等的最佳方法。为了避免将睑板腺癌误诊为霰粒肿，美国McGill大学已制定了霰粒肿诊疗指南，建议所有霰粒肿切除的组织标本均应常规进行病理学检查[5]。因此，建议针对霰粒肿刮除术的任何组织标本均应报送病理学检查，尤其是来自于成年人的标本。对术前不能排除恶性肿瘤或怀疑睑板腺癌的患者，最好行冰冻切除或石蜡快速组织控制切除术，然后在病理学检查结果的指导下制定进一步的手术方案，确定病灶的切除范围，以免造成医源性的病变扩散和转移。

　　眼部病变因术前未行活检、术后又未经病理检查而造成误诊误治的并不仅限于睑板腺癌，多数常见病也可发生，如将鳞状上皮癌误诊为角膜溃疡或翼状胬肉[13-14]，将眼内肿瘤误诊为出血性疾病，将眼内髓上皮瘤误诊为白内障、青光眼、眼外伤、眼球萎缩等，且行眼内容物摘出术后切除组织仍忽视病理学检查，直至义眼台植入数月后眶内肿块生长才经病理学检查得以确诊的情况也时有发生。眼科常见的视网膜母细胞瘤也易与50多种眼科疾病相混淆，临床上也有误认为外伤性眼球萎缩而弃去手术标本者。

2、现代病理学检查本身也是治疗的措施

　　现代临床病理学检查已不仅仅是诊断的手段，其本身也是治疗的一种措施，其作用涉及到术前诊断、手术方案设计的依据及术中治疗方法，病理学检查结果可为手术切除范围的界定和术后随访的预测提供有用信息。临床医师除应建立将切除组织常规送病理科检查的意识外，还应学会充分利用病理知识和诊断进行眼病治疗这一工具。

　　目前，一些发达国家对包括眼睑在内的皮肤肿瘤采用了术前标准程序的冰冻活检或标准程序改良的Mohs技术；一些仍主张先进行传统的活检，3~5天后依据病理诊断结果再进一步确定治疗方案。Mohs技术即是在冰冻切片建立的病理诊断基础上同时对肿瘤边缘进行观察，指导临床医师在手术过程中进行各种肿瘤的切除。基于标准的冰冻切片技术与Mohs技术结果一样，而标准医院均为常规技术，故国外一些著名的眼肿瘤专家更倾向于使用标准的冰冻切片技术[4]。采用Mohs技术或冰冻切片技术控制手术范围是较好的选择。

　　冰冻切片是借助低温使组织达到一定的硬度而进行切片的一种方法，由于不需要经过固定、石蜡包埋和切片等步骤，操作时间短，步骤简单，为病理科较常用的快速制片的方法之一，能最大限度地保存组织细胞抗原和酶活性，是科学研究中和临床上常用的快速病理诊断方法。但冰冻切片的缺点是远不如石蜡切片清晰，组织形态和结构不如石蜡切片典型，定位也不甚准确，且标本不能永久保存，故在辅助疾病的诊断和肿瘤的分类方面作用非常有限，最终的诊断还需石蜡切片法进行验证，不可能替代传统的石蜡切片。

　　冰冻切片病理检查的另一个主要问题是，其即使作出了恶性肿瘤的正确诊断，也容易将仍有肿瘤组织的切缘误诊为无肿瘤细胞存在，其发生率可高达25%，导致不适当的治疗，即治疗不足[4,15]。此外，高分化的上皮内瘤变、鳞状上皮癌、皮脂腺癌和一些表皮及结膜的黑色素瘤除了纵向向深层组织发展外，还常呈横向地浸润性上皮内扩散或发生多中心病变，并以上皮补钉式的受累为特征，有时上皮内病灶呈跳跃式扩散，冰冻切片难以发现。冰冻切片也很难对组织边缘瘤细胞内空泡是脂滴胞质还是冰冻造成的人为水泡或裂隙进行区分。因此病理医师在冰冻切片上有时很难确认待诊病变是否为肿瘤，如皮脂腺癌。冰冻切片对受检组织的大小及方向有一定的要求，而睑缘及眼结膜组织标本微小，切缘细薄，冰冻切片难以切出满意的切片，更无法保证好的连续切片，漏诊的风险非常高。最重要的是临床上发现，有时冰冻切片上认为组织切缘没有瘤细胞，但经永久性石蜡切片包埋切片染色后，仍能发现瘤细胞的存在[4,16-18]，故永久性切片的病理检查结果更为可靠。

　　早在20世纪70年代初期，庞有鉴等[19]即提出采用快速组织石蜡切片指导眼睑、眼周和眼表结膜、角膜等肿瘤的控制切除，即石蜡快速肿瘤控制切除术，其优点在于除可对切除的肿瘤组织快速作出诊断外，关键是可对肿瘤切除后相邻边缘疑似正常的组织进行病理检查验证以达到最大限度保存健康组织，利于眼睑成形与重建的目的，特别是病变接近下泪点、提上睑肌或眶隔者应尽可能在病理检查的指导下保留健康组织，以避免术后溢泪、睑下垂或污染眶内组织等并发症的发生，同时也可缩短重建眼部结构的时间，如需游离植皮者皮瓣移植于新鲜创面，有利于皮瓣成活。经石蜡快速病理指导的控制切除术后，睑板腺癌的复发率仅为9%，基底细胞癌的复发率仅为3%，较进行单纯肿瘤切除者高达50%的复发率相比大大降低。这种技术将传统病理的准确性和冰冻切片的快速性相结合，将病理报告的时间由常规的3~7d缩短为4h，实现了手术即日下午或翌晨即可进行眼睑及眼表成形术的目标，而且石蜡固定的标本和切片能永久保留。这种肿瘤快速石蜡切片控制术经过几十年的实施，其安全性、可靠性和精准度已得到证实，突显了精准诊断、精准定位和精准肿瘤切除的优势，符合当前精准医学的治疗理念。目前，中山大学中山眼科中心已将组织学控制切除术作为眼睑、眼周、眼表及部分浅眶恶性肿瘤的常规诊疗方法。

3、小结

　　眼科病理学技术的进展为避免眼病的误诊误治提供了保障，同时新的病理技术也是治疗手段的一部分。临床眼科医师应该







































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