眼科犬虹膜睫状体肿瘤

导言

近年来随着老龄动物逐渐增多，老年病在宠物临床逐年递增，其中尤以肿瘤病更为常见，如乳腺肿瘤、骨肉瘤等。随着磁共振（MRI）系统的引入，脑及神经系统肿瘤的确诊也更为便捷，但关于眼内肿瘤的详细报道仍不多见。本文结合实际案例，重现诊疗过程，加以综述，以期增加临床兽医师对眼部肿瘤疾病的重视。

一、病史简介

主诉：5岁雄性比熊犬，未绝育。左眼发红、眨眼，偶有分泌物。发病3月有余，医院对症治疗2月后无明显好转。转诊医院行超声检查，怀疑眼内肿瘤，建议手术摘除患眼。因主人起初无法接受手术，遂来中心寻求他法。

二、检查项目

检查流程简要如下：

视诊：左眼球结膜潮红，瞳孔变形（图1），虹膜膨隆（图2），3点钟方向有肿物增生。

眼压：11mmHg（OD）；12mmHg（OS）。

图1.左眼成像，瞳孔变形

图2.左眼成像，虹膜膨隆

眼B超检查：左眼近腹侧虹膜周围可见轮廓不规则中等回声团块，团块与晶状体相连，实质内可探及血供。大小约0.96×0.93×0.46cm（图3）；右眼未见明显异常实质结构。

图3.左眼超声图像

图4.患犬外观无明显变化

X线检查：胸部心肺正侧位透视（图5、6）。

图5.胸部侧位影像

图6.胸部正位影像

影像诊断：左眼虹膜边缘（右腹侧）实质肿物，该肿物可探及血供，并与晶状体相连；胸部正侧位透射影像：肺脏无明显阴影区，提示未见明显转移灶。

实验室检查：C反应蛋白、血常规、血生化（美国IDEXX），结果无明显异常（图7、8）。

图7.C反应蛋白/血常规检测结果

图8.血液生化检测结果

三、解决方案

根据上述检查结果，本院仍建议手术摘除患眼，后送检样本至德国LABOKLIN动物临床检验实验室，进行组织病理学确诊。

常规实施眼球摘除和第三眼睑摘除，并遵照主人要求保留患眼上下眼睑；

摘除后立即保存样本、送检，使用HE、PAS法染色；

镜下可见：无包膜呈侵袭性生长的顶泌腺癌。细胞排列为1-3层，被细小的纤维血管基质隔开。肿瘤细胞呈管状乳头样生长，可见中度细胞核大小不等。每个高倍镜下可见2-3个有丝分裂相。肿瘤生长侵袭至虹膜及虹膜睫状角。

病理诊断：虹膜睫状体腺癌（Iridocilliaryadenocarcinoma）。

图9.病理诊断报告

判读结果：可见虹膜睫状体腺癌。可能发生局部淋巴结和肺脏转移。预后谨慎（图9）。

预后建议：口服中药，体检1次/季度。截止撰稿期间，患犬恢复良好，无明显异常。

四、讨论

①正常虹膜和睫状体的组织细胞学

虹膜和睫状体统称前葡萄膜，葡萄膜呈高度血管化和色素化。虹膜前表面由黑色素细胞构成的若干单层纤维细胞组成。犬猫的黑色素细胞内含圆柱形和椭圆形棕黑色颗粒。虹膜基质含胶原纤维、血管和神经。基质内的无横纹肌可扩大瞳孔。虹膜后表面被色素上皮覆盖并与睫状体相连。睫状体主要由平滑肌、血管窦和大圆形色素上皮细胞构成。作为脉络膜的延伸，睫状体通过房水为角膜和晶状体提供营养并排泄废物。

②虹膜和睫状体肿瘤

黑色素瘤是犬最常见的原发性眼内肿瘤。当猫发生黑色素瘤时，通常会牵涉虹膜和睫状体。猫眼部的黑色素瘤比口腔和皮肤的黑色素瘤更常见。眼黑色素瘤通常呈恶性，死亡率和转移率更高。可用25G或更细的针头经前房抽吸采样。细胞学检查时会发现细胞核呈有丝分裂相及多形性，细胞核大小不均，细胞核与细胞质比例多样化，明显的核仁有助于区分恶性黑色素细胞和噬黑色素细胞。

③虹膜睫状体上皮瘤

眼内肿瘤在犬相对少见。原发或继发肿瘤可能源于转移性疾病或局部浸润。大多数眼内肿瘤均源于前葡萄膜。源于原发性眼内肿瘤极少出现远端转移，但局部组织破坏和继发性青光眼较常见。须对其他眼内肿物与肿瘤进行鉴别，如虹膜囊肿、肉芽肿、葡萄肿。对于继发性青光眼或异生不透光组织的任何患眼，必须考虑肿瘤。无论肿瘤为单侧还是双侧，单发还是多发，凸面还是平面，固定还是游离，诊断均需建立在全面眼科检查和体格检查的基础上。

虹膜睫状体上皮瘤属原发肿瘤（图10），是犬第二常见的原发性眼内肿瘤。该肿瘤发生于虹膜或睫状体的上皮细胞。原发性虹膜睫状体上皮细胞瘤的鉴别标准如下：呈非侵入性上皮生长、扩散至虹膜、睫状体、色素上皮细胞或细胞表面有基底膜结构。

图10.25只犬虹膜睫状体上皮瘤宏观病理学图片。肿瘤占位于眼后房，推挤晶状体，呈色素或非色素沉积。

虹膜睫状体上皮瘤多见于中年或老年犬，平均年龄为9岁。临床表现呈局部或非局部，质硬或乳头状，侵入或非侵入性。腺瘤（adenoma）（图11）和腺癌（adenocarcinoma，即恶性腺瘤）（图12、13）的发病率大致相等，且这两类肿瘤并发的发生率约为葡萄膜黑色素瘤的1/2。也有报道睫状体腺癌可向远端转移，但这种转移极少发生。

图11.拉布拉多犬的虹膜睫状体腺瘤扩散至瞳孔

图12.侵袭葡萄膜和巩膜的腺癌

诸如虹膜睫状体腺瘤和腺癌的睫状体肿瘤，在猫很少发生。猫最常见且易识别的眼内瘤是淋巴瘤（图14、15、16），见于弥漫性虹膜损伤。眼淋巴瘤通常提示为由原发部位转移，细胞学变化与其他类型的淋巴瘤相似。

图13.虹膜睫状体腺癌，胞核与胞质高度浓缩，上皮细胞群紧凑，染色质增粗，胞核大小不均，呈有丝分裂相。胞质呈泡沫状，有大量单独空泡。

图14.猫的淋巴瘤采样：伴有浆细胞特征，明显的大个单独圆形细胞。淋巴瘤是猫最常见的眼内肿瘤。

图15.虹膜肿物特征，巨大的圆形嗜碱性细胞，与红细胞和小淋巴细胞（右下角）相比，该类细胞的直径约为25μm。

图16.用B细胞标记的肿瘤圆形细胞群，阳性染色。

④与黑色素瘤的鉴别诊断

虹膜睫状体上皮瘤的临床表现与黑色素瘤相似，二者鉴别诊断有一定难度。黑色素瘤贯穿瞳孔或侵袭虹膜，腺瘤更多仅发生于睫状体。腺癌则更多呈侵袭性，贯穿于虹膜基质或瞳孔，且有转移可能。囊性腺瘤也有报道。年报道了1例犬发生睫状体腺瘤后并无明显变化，直至该犬肢体远端发生恶性肿瘤，此时快速生长的睫状体肿瘤才被发现。

病理组织学检查：虹膜睫状体上皮瘤呈乳头状，质硬，或呈囊性。腺瘤组织病理学特征为分化良好的片状和条状上皮细胞，并趋于形成含有嗜酸性分泌物的腺状结构。腺癌较少形成腺状结构，有少量分泌物，细胞呈多形性及若干有丝分裂相。约半数肿瘤病理组织学检查中有色素沉着。腺癌对葡萄膜和巩膜的侵入性呈多样化，扩散至巩膜的肿瘤通常呈退行性变化特征。年曾报道过肿瘤侵袭生长至晶状体的案例。其他常见的临床表现有视网膜脱落、星状玻璃体变性、眼内出血及青光眼。大多数眼内肿瘤源于睫状体色素上皮层，与黑色素瘤相比，这些肿瘤并非源于神经嵴，且极少转移。

⑤葡萄膜肿瘤的诊断和治疗

葡萄膜肿瘤以肿物或前葡萄膜炎的形式存在。单侧发病提示原发肿瘤，而双侧发病提示转移肿瘤。当发现或怀疑眼内肿瘤时，需全面体格检查，血清生化检查、胸腹部X线及超声检查，以确定是否存在转移性疾病。

前葡萄膜肿瘤是最常见的眼内肿瘤，通常有色素沉着。透照法可区分葡萄膜囊肿与黑色素瘤，房角镜检查可区分角巩膜缘黑色素瘤和葡萄膜黑色素瘤。并发性葡萄膜炎、前房积血、青光眼和眼部不适，可能是眼内肿瘤的首要示病症状，且在所有不确定病因的病例中，也应考虑肿瘤。原发或继发肿瘤可由房水中的脱落细胞，局部血供增加或发生坏死性炎症引起。当不透光的眼内介质阻碍了眼内检查时，可借助眼B超描述肿物。

组织病理学检查是确诊任何肿瘤的必要手段。应对所有摘除或局部切除肿瘤的眼球进行组织病理学诊断。对眼内肿物进行细针抽吸（FNA）检查，尚未成为兽医眼科学的常规操作，因为眼部的特殊解剖结构，如虹膜血管丰富，FNA会导致前房积血或其他严重并发症。

眼内肿瘤的治疗取决于多种因素，包括肿瘤类型、眼球及整体健康状况，是否存在转移性疾病，以及主人的经济状况。治疗选择方案包括：对症治疗、局部切除、眼球摘除、眼眶内容物清除，如有（肿瘤）转移性疾病也可采用化疗。鉴于大多数黑色素瘤呈良性，所以一些兽医师选择观察肿物发展过程，而非尽快摘除仍有视力的患眼。如要切除虹膜局部肿物且不损伤房角可用虹膜切除术。虹膜睫状体切除术可分离浸润虹膜与睫状体的肿物。局部切除很大程度上取决于肿瘤的类型及部位、兽医师的显微外科手术技术，以及主人的经济能力。黑色素瘤光凝术是一种有效且损伤较小的治疗方法。也曾有（经巩膜）激光烧灼及切除虹膜睫状体腺癌联合化学疗法（5-氟尿嘧啶）的报道。

从实际情况讲，许多情况下仅适用眼球摘除或眶内容物清除。然而，诸如对眼球摘除的疗效和手术操作或刺激所引起的转移可能性，目前仍有争议。当尚未发生远端转移时，无论何种类型的原发肿瘤，均建议摘除患眼，同时做进一步的评估和诊断。而完全移除肿瘤的眶内容物清除术，通常则用于扩散至眼球外部的肿瘤病患。

对于扩散性肿瘤，当目标是确诊或治疗眼部不适时，可选择眼球摘除术或眶内清除术。而针对转移肿瘤的全身化疗法可以缓解眼部炎症及眼内肿物所造成的影响。局部使用糖皮质激素点眼可使伴发淋巴肉瘤的眼前节浸润症状明显消退。相比眼球摘除（或眶内清除），对发生远端转移、逐渐虚弱或主人放弃治疗的患病动物，则更多被实施安乐。

⑥磁共振（MRI）检查的必要性

MRI可对眼内肿物显示T1加权高信号，T2加权低信号的睫状体肿物；同时排查是否存在脑组织转移性病变。因该病例主人考虑经济因素，遂未行MRI检查。

五、总结

由于眼内肿瘤的隐蔽性，主人及多数兽医师通常难以发现。建议爱宠在定期体检同时，重视眼科检查。如遇眼睛发红、眼内形变等早期现象，建议及时就诊或转诊专科医师。

图11摘自KirkN.Gelatt.《VeterinaryOphthalmology》（5thedition），

图10、12摘自RichardR.Dubielzig.《VeterinaryOcularPathology》，

图13-16摘自RoseE.Raskin.《CanineandFelineCytology》（2ndedition），

参考文献

KirkN.Gelatt.《VeterinaryOphthalmology》（5thedition），

RichardR.Dubielzig.《VeterinaryOcularPathology》，

RoseE.Raskin.《CanineandFelineCytology》（2ndedition），

致谢

感谢中国农业大学金艺鹏副教授、李格宾博士，以及B超室、肿瘤科同仁提供的帮助。

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