用药指导心血管疾病患者如何规范使用硝酸

硝酸酯类药物是心血管疾病治疗中最古老、应用最广泛的药物之一。目前临床常用的硝酸酯类药物主要有3种，短效的硝酸甘油(NTG)、长效的硝酸异山梨酯(亦称二硝酸异山梨酯)以及5-单硝酸异山梨酯。它们的基本作用是扩张血管平滑肌，从而达到改善心肌供血的作用。虽然硝酸酯类药物是临床应用多年的药物，但在使用中仍存在很多不正确、不规范之处。年由中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病》杂志编辑委员会共同制定了《硝酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共识》，其对硝酸酯的规范应用起到积极作用。年中国医师协会心血管内科医师分会又组织专家制定了《硝酸酯类药物静脉应用专家建议》，目的是对《硝酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共识》进一步补充和完善，为临床合理用药提供指导。本文就硝酸酯类药物在心血管疾病中的临床应用做一总结。硝酸酯类药物在急性冠状动脉综合征(ACS)中的应用建议无论是ST段抬高急性心肌梗死，还是非ST段抬高的ACS，均建议给予口服或静脉硝酸酯类处理急性心肌缺血(Ⅰ类适应证)。若患者存在持续缺血，推荐使用静脉制剂，硝酸甘油起始剂量5～10μg/min，每3～5min以5～10μg/min递增剂量，最高可达μg/min。剂量调整主要依据缺血症状和体征的改善以及是否达到血压目标值。连续静脉滴注24h可产生耐药，因此缺血症状一旦缓解，应尽快逐渐减量，改为口服药物维持。ACS时硝酸酯类药物静脉应用注意事项处理好硝酸酯类药物与其他抗心肌缺血药物的关系硝酸酯类药物、β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂是用于抗心肌缺血的三大类药物。硝酸酯类药物与β受体阻滞剂均为抗心肌缺血的首选药物，ACS时硝酸酯类药物与β受体阻滞剂常联合应用，如合用出现低血压等不能耐受情况时，应优先保留β受体阻滞剂，停用硝酸酯类药物。因β受体阻滞剂既可改善缺血症状又可改善预后，而硝酸酯类药物主要用于改善症状，尚无改善心血管预后的证据。如果已经使用了β受体阻滞剂、硝酸酯类药物，仍有心绞痛发作，或考虑为痉挛性心绞痛时可选用钙通道阻滞剂。下壁、右室心肌梗死时慎用硝酸酯类药物下壁、右室心肌梗死患者常因右室功能障碍，而致左室舒张末期容量减少，出现低血压，硝酸酯类药物的血管扩张作用易致左室前负荷进一步下降，加重低血压状态，不宜使用。但如出现血压升高伴心肌缺血相关症状或心力衰竭时，在严密监测下可应用硝酸酯类药物。硝酸酯类药物在慢性稳定性心绞痛中的应用建议在慢性稳定性心绞痛的抗缺血治疗中，应首选硝酸酯类药物与β受体阻滞剂合用，可发挥更大的抗缺血效应。硝酸酯类药物在心力衰竭中的应用建议对于心力衰竭患者，持续静脉滴注硝酸酯类药物(硝酸甘油、硝酸异山梨酯)，可持续稳定降低肺动脉舒张压、肺动脉平均压，降低肺动脉楔嵌压，缓解肺淤血和肺水肿，显著改善患者症状。硝酸酯类药物静脉用药可改善血流动力学状态，缓解心力衰竭相关症状，为急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重期首选的治疗措施。硝酸酯类药物静脉应用后一旦血流动力学状态稳定，应转向能够改善心血管预后的β受体阻滞剂、转换酶抑制剂治疗以及基础疾病本身的治疗。如病情需要，可辅以口服的硝酸酯类、利尿剂、洋地黄类药物等改善血流动力学状态和症状的治疗。适用于ACS、缺血性心肌病、心肌病(扩张型、围产期心肌病、乙醇中毒性等)、瓣膜病(以瓣膜反流为主的)、高血压等合并的急性左心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重期。硝酸酯类血管扩张剂静脉应用主要用于左心力衰竭或以左心力衰竭为主的全心力衰竭。注意事项①硝酸酯类药物与硝普钠的选择：虽然硝酸酯类药物与硝普钠作为血管扩张剂均为控制急性左心力衰竭的首选药物之一，但不建议硝普钠用于冠心病所致心力衰竭。②对于严重二尖瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、限制型心肌病、心脏压塞等心室充盈受限的疾病、重度主动脉瓣狭窄以及以右心力衰竭为主的心力衰竭发作，硝酸酯类血管扩张剂易致低血压，应慎用。硝酸酯类药物在高血压急症中的应用高血压急症是指血压明显升高(≥/mmHg)伴靶器官损害(如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、卒中、主动脉夹层)的一组临床综合征。建议静脉硝酸酯类药物常用于ACS、心力衰竭合并血压升高的高血压急症。硝酸酯类药物可引起颅内压升高，降低脑组织灌注压，不建议用于出血性或缺血性卒中伴高血压患者。对于其他非ACS相关的高血压急症，应优先使用指南推荐的其他降压药物。静脉硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高血压危象的静脉制剂之一，从5μg/min起始，用药过程中应持续严密监测血压，逐渐递增剂量，上限一般为μg/min。硝酸酯类药物在冠状动脉搭桥术(CABG)围术期的应用CABG围术期心肌缺血是严重的并发症之一，与围术期心肌梗死和心律失常密切相关，也是决定患者术后转归的关键因素。围术期因麻醉、气管插管、手术创伤、应激、局部炎性反应、冠脉和桥血管痉挛等均可导致心肌氧供需失衡、血压升高。静脉硝酸酯类可用于控制围术期高血压、心肌缺血。硝酸酯类药物在经皮冠脉造影或介入术中的应用在经皮冠脉造影或介入术中，冠脉内注射硝酸甘油、硝酸异山梨酯可迅速缓解手术中的冠脉痉挛；亦可用于缓解心肌缺血及鉴别冠脉狭窄的性质。冠脉内注射硝酸酯类药物后若狭窄迅速明显减轻或消失，提示由冠脉痉挛所致；若狭窄更加严重，提示其为动脉粥样硬化病变所致。







































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