爱医经验非典型临床表现的心肌梗死，你

患者：女，87岁。

主诉：恶心、呕吐、腹泻2小时。

现病史：2小时前患者无明显诱因的出现恶心呕吐，呕吐物及呕吐量不详，腹泻次数及量不详，无腹痛无发热、胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，在家给予口服药物治疗（具体不详），患者恶心、呕吐、腹泻症状缓解不明显，为进一步治疗，急呼我院“”,急诊科以“腹泻原因待查”为诊断收入普内科。发病以来，患者神志清，精神欠佳，未进食，睡眠欠佳、乏力，小便未见明显异常。大便如上所述。

既往史：30年前右眼因“白内障青光眼”给予手术治疗。19年前左眼因“青光眼”给予手术治疗，现已失明.高血压病史6年，收缩压最高达mmHg,未正规治疗。否认冠心病、糖尿史。

体格检查：体温：36、6℃脉搏：70次/分呼吸：19次/分；血压：/56mmHg；.发育正常。神志清醒，营养良好，自动体位，扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜正常，无黄染、无紫绀、无出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常，无畸形，五官端正。巩膜无黄染，结膜无充血水肿，左眼瞳孔对光反射消失，右眼瞳孔，直径约为3mm,对光反射灵敏。耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，双耳听力下降，双侧鼻腔通畅，未见异常分泌物及出血，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜无异常，伸舌尼中。牙龈无红肿，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，声音响亮。颈软、无抵抗，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未融及震颤，心界正常，心率70次/分，律齐，心音正常。各辦膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛及肌紧张，墨菲氏阴性，双肾未触及，腹部叩诊呈鼓音，肝肾区叩击痛无，移动性浊音阴性，肠鸣音正堂。肛门与直肠及外生殖器正常。脊柱及四肢发育正常，生理反射存在，病理反射未引出。余阴性。

初步诊断：1、恶心、腹泻原因待查；2、高血压1级、高危；3、右眼青光眼及白内障术后；4.左眼失明。

心肌酶急诊三合一：肌酸肌酶、同工酶正常，乳酸脱氢酶（正常80一）略高。

心电图示：急性下壁及后壁心梗。

后抽血查心肌酶，肌酸肌酶、同工酶达正常值6倍，乳酸脱氢酶达2倍。

急性心梗诊断明确无疑。

引出些网络上资料:临床上根据心梗后最初出现的症状，将之分为:一、心绞痛型；二、气喘型；三、腹型。腹型可有腹痛、恶心呕吐腹胀等。腹痛可见于上腹、右上腹、左上腹、右下腹及全腹，伴恶心呕吐腹胀等。该型发生率低，约占心梗病人的2.7一5%，以老年人多见，其它年龄组更少见。

机制:

心肌坏死灶的疼痛冲动刺激迷走神经和交感神经传送到胃肠道，引起胃肠痉挛或轻瘫，引发消化道症状；另有一些，系右心功能不全致消化系统淤血所致。

特点:一般起病较急，常较快出现腹痛及消化道症状。很象急腹症及其它消化道疾病。文献报告，常误诊为:急性胆囊炎、胆结石、胃十二指肠穿孔、胰腺炎、阑尾炎、急性肠梗阻、急性胃炎等。

该型虽然病人腹痛等自觉症状严重，但压痛及腹膜刺激征（肌紧及反跳痛）无或不明显。

所以，临床上，遇到老年人出现消化道问题，除了消化系统外，尚应详细询问心脏症状及心血管系统病史，如高血压、冠心病、血脂异常、糖尿病（五高加吸烟与家族史）等。同时在仔细问诊及详细体检基础上，及时行心电图、心肌酶、心超、动态心电等相应检查。以避免诊断上出现重大遗漏。

本例病人，存在高龄、高血压二项明确易患因素，而血脂、体重（非冷丁接诊）、家族史不详，糖尿病及吸烟史无。可视为易患因素不多。而胸痛、胸闷等心脏症状又无，非常不易正确诊断。所以，接诊医生对心梗的诊断意识很关健。

小编月儿:我们都知道心肌梗死典型的临床表现是胸痛，但老年人作为一个特殊的群体，心肌梗死的临床表现千差万别。记得在科室，主任常常说这样一句话：对于老年人的心肌梗死，他们的临床表现往往不典型，于是不以胸痛为就诊原因的老年人很多。这就需要我们临床医生引起警惕。正如冷丁老师所言：“老年人，出现腹痛而消化道症状、体征不明显时，要想到心梗的可能。而腹痛病人，常规行心电图检查也应视为一种共识。”

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