头条原发性房角关闭的诊断和管理20

原发性房角关闭（primaryangleclosure，PAC）是指房角接触性关闭或虹膜粘连性前房角关闭，其中最重要的发病机制为瞳孔阻滞（pupillaryblock），房角关闭可与眼内压（IOP）/青光眼视神经病变有关或无关，可分为急性和慢性两种疾病形式。PAC相关疾病包括疑似原发性房角关闭（PACS）、周边虹膜前粘连（PAS）、原发性闭角型青光眼（PACG）、急性房角关闭危象（AACC）、附着性前房角关闭（ITC）等。

房角关闭常见疾病的临床发现和鉴别见表。PAC常见危险因素包括远视、年龄较大、女性、眼轴短、亚裔血统等，PAC患者一般双眼均受累，但90%的急性发病为单侧。PAC可发生于各个年龄段人群，但多发生于50岁以上且合并房水循环瞳孔阻力较大的人群。

美国眼科学会（AAO）编制了一系列眼科临床指南（PPP）。该项指南的主要内容和目标包括：通过前房角镜检查鉴别已存在PACG和AACC、或者危险因素较高的患者；对AACC患者进行优化管理；具有指征时，通过激光虹膜切开术或虹膜成形术预防或逆转房角关闭，若需要缓解瞳孔阻滞，可考虑切口虹膜切除术（incisionaliridectomy）；通过重复前房角镜检查确认临床干预后房角是否处于开放状态，应在激光治疗不能缓解瞳孔阻滞时考虑手术治疗；鉴别和管理虹膜切开术或成形术后仍然存在慢性IOP升高的患者；对于AACC患者，应评估患者对侧眼是否存在房角闭合或解剖性房角狭窄，有指征时可考虑实施预防性虹膜切开术；对患者及其家庭成员进行宣教，以协助PAC患者管理和早期发现其家庭成员可能存在的高危因素。

诊断

PAC患者可能不出现临床症状，或者可能出现突发症状，如AACC患者出现急性眼部疼痛、发红、视力下降、极高IOP等。因此，对于PAC患者，应进行全面的病史评估和眼科检查，尤其是合并高危因素的患者。

病史

·应询问患者是否出现过可能提示房角闭合短暂性或间歇性发作的症状，如视力模糊、光晕（halosaroundlights）、眼痛、头痛、眼部发红等。（证据质量良好、强烈推荐）

·询问患者家族史十分重要，可提示急性闭角型青光眼的发生风险。尤其要注意的是患者用药史，询问患者是否使用过可能导致睫状体水肿的药物，如口服药物磺胺类、托吡酯；以及可能引发房角狭窄或潜在房角关闭突发事件的药物，这些药物可为具有肾上腺素能或抗胆碱能作用的局部用药、吸入性药物或口服用药，如异丙托溴铵、沙丁胺醇吸入剂等。（证据质量良好、强烈推荐）

体格检查

眼屈光状态

远视眼，尤其是年龄较大且植入人工晶状体的患者（phakicpatients），常发生前房角狭窄的情况，其发生PAC的风险显著增加。通过评估佩戴眼镜的镜片性能和对侧眼的折射情况，可确定患者是否存在远视。

瞳孔

·大小和形状（是否为轻度散大的、不对称的）

·反应性（AACC患眼瞳孔反应性可能较差或没有反应）

·相对性瞳孔传入障碍（可能伴发不对称性视神经损伤、或由高IOP所致）

裂隙灯生物显微镜

·结膜充血（多发于急性病例）

·中央和周边前房深度缩小

·前房炎症反应提示近期疾病发作

·角膜肿胀（微囊性水肿和间质水肿常发生于急性病例）

·虹膜异常，包括弥漫性或局灶性萎缩、虹膜后粘连、瞳孔功能异常、瞳孔形状不规则或轻度散大（提示近期疾病发作）

·晶状体改变，包括白内障和青光眼性白内障（斑片状、局部、前囊下晶状体混浊）

·角膜内皮细胞丢失

确定IOP

应测量双侧IOP，在前房角镜检查法之前优先选用Glodmann眼内压测量法。角膜中央厚度的测量应推迟至AACC得到治疗之后进行。

前房角镜检查法

对于所有疑似房角关闭的患者，双眼均应接受前房角镜检查，以评估房角解剖、是否存在ITC和（或）PAS以及虹膜高褶状况（plateauirisconfiguration）。四面镜压陷式（four-mirror







































广州日报副总编辑谢奕为什么需要新闻业的
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