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睛彩回眸聚焦早期治疗关注神经保护第
编者按
年11月10~12日，中华医学会眼科学分会和中华医学会眼科学分会青光眼学组主办的第十一届全国青光眼学术会议在长沙隆重召开。在11月11日举办的艾尔建卫星会上，国内外眼科专家汇聚一堂，针对青光眼的学术热点进行交流和讨论，包括OCT血管成像在青光眼诊断领域的应用进展、青光眼的早期治疗以及视神经保护研究。会议特邀中山大学中山眼科中心葛坚教授担任主席，美国加州大学Shiley眼科研究所ZangwillLM教授、首都医科医院王涛教医院贺翔鸽教授发表精彩演讲。现将重点内容摘录如下，以馈读者。
OCT血管成像在青光眼诊断领域的应用进展Zangwill教授介绍了近年来出现的新技术——OCT血管成像在青光眼诊断领域的应用进展。OCT成像可清晰显示眼底血管形态结构，且快速、无创，若作为青光眼的有效检测技术应满足以下四个条件。①有效性：OCT血管成像的外部效度与已知或预期特性相一致。研究显示，青光眼血管密度低于健康眼，血管密度与视野缺损严重度（MD）相关，而MD较RNFL厚度与血管密度的相关性更强。②可重复性：对视神经乳头血管密度的测量显示，无论是测量内还是测量间变异系数均较低，即OCT成像具有较好的重复性。③诊断准确性：血管密度与RNFL厚度的ROC曲线下面积极为相似，提示OCT血管成像可准确鉴别出青光眼与正常眼。④随时间的变化：由于该技术较新，关于这方面的数据仍需进一步积累。Zangwill教授总结，OCT血管成像有助于我们进一步了解视网膜血管与视神经灌注在青光眼病理生理中的作用，关于该技术能否作为临床上青光眼的常规检查手段，仍需进行长期纵向研究来进一步验证。
POAG早期治疗新观点王涛教授在报告中首先指出，亚洲青光眼流行形势严峻。全球超过一半的原发性开角型青光眼（POAG）以及超过四分之三的原发性闭角型青光眼（PACG）患者均来自亚洲，中国约有万青光眼盲。我国调查研究显示，POAG占青光眼的比例逐年上升，已由上世纪末的14%上升至目前的65%。POAG是一种不可逆性慢性进展性眼病，因此早期治疗对保留视功能、预防和延缓失明至关重要。
在青光眼监测的最初两年，是评估进展率的关键两年，也是进展率处于未知状态的两年。欧洲青光眼指南[1]和世界青光眼协会共识[2]均建议，在最初两年内应定期评估功能和结构以确定进展率。早期功能进展（EFP）检测需要获得一系列足够数量的可靠视野（最初的5~7个视野），在临床实践中这至少需要两年时间才能完成。早期结构进展（ESP）的检测也需要获得一系列足够数量的可靠图像检查（4~6次）。即无论是功能、结构检测抑或两者同时进行，最初两年（获得5~6个数据点之前）都是在未知中摸索。
王教授强调，青光眼诊断后最初两年进展率未知并不代表没有进展，而且越来越多证据表明，在青光眼早期阶段结构损害通常早于功能损害。青光眼诊断革新研究（DIGS）评估了视网膜神经节细胞（RGC）计数与功能和结构损害之间的关系。结果表明，在青光眼早期，视野保持相对稳定，视网膜神经纤维层（RNFL）相对急剧恶化；在青光眼进展期，视野开始快速缺损，RNFL厚度持续损耗，直至最后完全失明。在视野缺损检出前，可能已丢失了多达50%的RGC（图1）[3]。
图1.青光眼结构进展与功能进展的关系
因此，目前新理念认为，在青光眼最初两年，即使视野相对稳定的情况下，也应尽早考虑更为强效的干预措施。降眼压是当今唯一获证实的可以减缓青光眼疾病进展和保留视功能的治疗方法。每1mmHg眼压的下降都对保护视功能、延长患者视力年具有重要意义。POAG患者眼压每下降1mmHg，能减少10%~19%的视野进展风险；特定案例表明：额外降低眼压2mmHg，可多挽救7个视力年。前列腺素类衍生物（PGA）是国内外指南一致推荐的POAG患者一线降眼压药物。荟萃分析[4]表明，贝美前列素（卢美根?）较其他PGA额外下降眼压1mmHg以上（图2），有助于延缓视力年，是POAG一线治疗的优选。对于单药不理想的患者，PGA/β受体阻滞剂固定合剂是理想的二线选择。其中，贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂（克法特?）较其他PGA/β受体阻滞剂固定合剂可提供更强的降眼压疗效（图3），是单药不理想患者的优选[5]。
图2.卢美根?降眼压疗效优于拉坦/曲伏前列素
图3.克法特?降眼压疗效显著强于曲伏/噻吗、拉坦/噻吗固定合剂
青光眼治疗中独立于降眼压的视神经保护策略贺翔鸽教授阐述了青光眼视神经保护策略的研究进展。大量基础研究显示，溴莫尼定具有独立于降眼压作用的多重视神经保护机制。溴莫尼定通过神经营养因子、钙离子通道以及线粒体介导的凋亡通路等多重机制，可减缓视神经细胞凋亡，提高视神经细胞存活。低眼压青光眼治疗研究（LoGTS）[6]显示，在所有时间点眼压值相似的情况下，溴莫尼定治疗组患者出现视野进展的风险较噻吗洛尔组显著更低，为溴莫尼定延缓视野进展存在非眼压依赖性机制提供了临床证据（图4）。阿法舒?作为溴莫尼定全新配方，眼表耐受性更高，应用更安全，有助于提高治疗依从性。
图4.临床多中心研究证实溴莫尼定可减少视野进展风险，且独立于降眼压
结语在青光眼早期治疗方面，尽管最初两年的进展率未知，但结构进展远早于功能进展，应尽早开始强效降眼压治疗，以延缓进展，挽救视力年。对于POAG初诊患者，卢美根?比其他PGA可额外降低眼压1mmHg，是一线治疗首选。对于单药治疗不理想的患者，克法特?进一步强效降眼压，可作为优选药物。在青光眼视神经保护策略方面，溴莫尼定具有独立于降眼压的潜在视神经保护作用，全新配方阿法舒?应用更舒适更安全，有助于提高依从性。在青光眼检测技术方面，OCT血管成像有望成为新的诊断手段。
参考文献1.EGSTerminologyandguidelinesforglau 版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容，须经本网同意并在文章顶部注明“转自《国际眼科时讯》”
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