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特殊慢性病病种及申报程序
曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病有32个病种，其中（一）特殊病有6个：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、异体器官移植后抗排异治疗、系统性红斑痕疮、再生障碍性贫血、血友病；（二）慢性病有26个：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生II°、III°、慢性肾小球肾炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥症综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病、活动性肺结核病、肾病综合症。
参保职工患上述病种之一需申报享受特殊慢性病门诊补助的人员，根据《曲靖市人力资源和社会保障局转发云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险特殊病慢性病病管理工作的通知》（曲人社〔〕10号）文件的规定，按如下程序办理申报手续：
一、患有特殊慢性病的参保职工申报特殊慢性病时，应当到本人所在单位或曲靖市人力资源和社会保障局网（选择：医疗保险）下载《曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表》，由本人或家属按该表所列栏目填写基本信息及病史陈述；医院填写检查诊断报告，专科医生签署意见，医院医务处印章；由所在单位签署单位意见后加盖单位印章。
二、《曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表》填写完必后，将相关病种的检查、检验资料附在表后，交单位经办人统一报曲靖市人力资源和社会保障局医疗保险生育科。
申报人员应当提供的检查、检验资料须是原件，若提供的资料是复印件的，医院的印章；
三、特殊慢性病按季度申报，经专家认定，从认定后的下月起享受特殊慢性病待遇；
四、经审核、认定符合享受特殊慢性病的人员，由本人在规定范围内确定自己医院或定点药店、并交一张1寸免冠近照给单位经办人到市医保中心办理特殊慢性病认定后的相关手续；
五、患两种以上慢性病的参保人员申报增加病种的需分别按病种填写申报表及提供相应的检查、检验资料；
六、经认定享受特殊慢性病门诊医疗补助的人员，门诊医疗费用实行限额管理，不设起付线。门诊特殊病医药费用视同住院医疗费用报销所发生医院垫付。门诊特殊病（不需放化疗的恶性肿瘤、再生障碍性贫血，系统性红斑痕疮）患者，按统筹基金每人每年报销限额元，在报销限额内，每次发生的医药费用统筹基金报销90%，个人自付10%。门诊单一慢性病患者统筹基金每人每年报销限额元，每增加一个病种，报销增加元，统筹基金每年最高报销元，在报销限额内。每次发生医药费统筹基金报销80%，个人自付20%。特殊慢性病患者住院期间不享受门诊医疗补助待遇；特殊慢性病患者全年住院费用总额超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额，当年不享受特殊慢性病门诊医疗补助待遇。
附：各病种准入标准、所需资料、条件
一、特殊病准入标准
（一）恶性肿瘤
审核依据：
1、有病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT、MRT或PETCT）;
2、有近五年内放、化疗或手术治疗的记录；
3、有近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤治疗史；
4、医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。
审核标准：
具备1、2、4或1、3、4条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，
用药范围：
（1）《药品目录》西药部分
4镇痛药物
6维生素及矿物质缺乏症用药物
8激素及调节内分泌功能药
9.1免疫抑制药物
9.2生物反映调节药物
10抗肿瘤药物
18.1止血药物及抗纤维蛋白溶解药物
18.3抗贫血药物
18.4升白细胞药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
22.1造影剂
23生物制品（限，）
（2）《药品目录》中成药部分
1.9扶正剂
2.2温经理气活血散结剂（限）
3肿瘤用药
（3）符合本病种治疗的中药饮片
诊疗范围：
1、肿瘤的放疗、化疗；
2、放、化疗期间及放、化疗后必须的相关检查。
复审时间：五年复审
（二）慢性肾功能衰竭
审核依据：
1、有肾功能衰竭的相关检查化验报告（血肌酐﹥2.1mg/ml或umol/L，肌酐清除率﹤50ml/分,贫血≤90g/L,血压﹥/90mmHg,B超检查肾脏缩小等）；
2、有引起肾功能衰竭基础疾病（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等）的记录；
3、有长期透析记录。
审核标准：具备1条，加2、3任意一条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，
用药范围：
（1）《药品目录》西药部分
6维生素及矿物质缺乏症用药物
7营养治疗药物
8激素及调节内分泌功能药
16循环系统药物（限制16.4钙拮抗药物，16.7血管紧张素转换酶抑制药物，16.8血管紧张素II受体拮抗药物，16.9其他降压药物，16.11调血脂药物）
17泌尿系统药物（17.3前列腺疾病用药物除外）
18血液系统药物（限18.2.1抗凝血药物，18.3抗贫血药物，18.4升白细胞药物，18.5抗血小板药物）
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
21.4其他解毒药物（限）
（2）《药品目录》中成药部分
1.9扶正剂
1.12.1益气活血剂（限）
1.12.3养血活血剂
1.12.6补肾活血剂
1.16.5消肿利水剂
1.16.7化淤通淋剂（限）
1.16.8扶正祛湿剂（限）
3.2肿瘤辅助用药（限）
（3）符合本病种治疗的中药饮片
复审时间：五年复审
（三）器官移植后抗排异治疗
审核依据：
1、有活体器官移植并存活的记录
2、有用抗排异药物治疗史。
审核标准：同时具备1、2两条。所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，
用药范围：
（1）《药品目录》西药部分
1抗微生物药物（限1.1抗生素类药物，1.2合成抗菌药物，1.4抗真菌药物）
1.4肾上腺皮质激素类药物
9.1免疫抑制药物
15.11利胆药物（限）
16循环系统药物（限16.3硝酸脂类药物，16.4钙抗结药物，16.7血管紧张素转换酶抑制药物，16.8血管紧张素II受体拮抗药物，16.9其他降压药物）
18血液系统药物（限18.3抗贫血药物，18.4升白细胞药物）
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
（2）《药品目录》中成药部分
1内科用药
1.9扶正剂
3.2肿瘤辅助用药（限）
（3）符合本病种治疗的中药饮片
复审时间：免于复审
（四）系统性红斑狼疮
审核依据：
1、医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告；
2、有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告；
3、有一次住院病史。
审核标准：同时具备1、2、3条所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，
用药范围：
（1）《药品目录》西药部分
1抗微生物药物（限1.1抗生素类药物，1.2合成抗菌药物，1.抗病毒药物）
2.2.2其他（限）
3.1解热镇痛及非甾留体抗炎药（缓解感冒症状的复方OTC制剂）
6.2.1钙剂
8.2肾上腺皮质激素类药物
8.7钙代谢调节药物
10.1细胞毒药物
15.1抗酸药物及抗溃疡病药物
18血液系统药物（限18.3抗贫血药物，18.4升白细胞药物）
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
20.1.3肾上腺皮质激素类药物
（2）《药品目录》中成药部分
1.9扶正剂
7.3补肾壮骨剂
（3）符合本病种治疗的中药饮片
复审时间：五年复审
（五）再生障碍性贫血
审核依据：
1、医院明确诊断的病情证明；
2、有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告（A.全血细胞减少，网组织红细胞绝对值减少；B.骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低）；
3、除外其他引起全血细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等）。
审核标准：同时具备1、2、3条所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，
用药范围：
（1）《药品目录》西药部分
1抗微生物药物（限1.1抗生素类药物，1.2合成抗菌药物，1.抗病毒药物）
1.4抗真菌药物
6维生素及矿物质缺乏症用药物
7营养治疗药物
8.2肾上腺皮质激素类药物
8.3雄激素、抗雄激素及同化激素类药物
8.8其他激素及调节内分泌功能药物
9调节水、电解质及酸碱平衡药物
（2）《药品目录》中成药部分
1.9扶正剂
（3）符合本病种治疗的中药饮片
复审时间：五年复审
（六）血友病
审核依据：
1、医院明确诊断的病情证明；
2、相关病史资料
男性，有或无家族史（有家族史复合性联隐性遗传规律，女性纯合子型极少见）；关节、肌肉、深部组织出血，术后（包括小手术）出血史，关节反复出血引起的关节畸形。
3、相关的血液检查符合血友病的诊断标准。
血友病甲（A）
（1）凝血时间（试管法）重型延长，中型可正常，轻型、亚临床型正常；
（2）活化的部分凝血活酶时间（APTT）中重型明显延长，能被正常血浆及新鲜吸附血浆纠正。轻型稍延长或正常。亚临床型正常；
（3）血小板计数、出血时间、血块收缩时间正常；
（4）凝血酶原时间（PT）正常；
（5）因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ：C）减少或极少；
（6）血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）正常，Ⅷ：C/vWF:Ag明显降低。
血友病乙（B）
（1）凝血时间、血小板计数、出血时间、血块收缩时间及凝血酶原时间（PT）同血友病甲；
（2）部分凝血活酶时间（APTT）延长，能被正常血清纠正，但不能被吸附血浆纠正，轻型可正常。亚临床型亦正常；
（3）血浆Ⅸ：C测定示因子Ⅸ：C减少或缺乏。
审核标准：同时具备1、2、3条所提资料属复件的，加盖提供复印件的部门印章，
用药范围：
（1）《药品目录》西药部分
6.1维生素类药物
8.1下丘脑垂体激素及其类似物（限制，，）
8.2肾上腺皮质激素类药物
18.1止血药物及抗纤维蛋白溶解药物
18.6升血小板药物
19调节水、电解质及酸碱平衡药物
（2）《药品目录》中成药部分
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