执业医师精神神经系统考点笔记四

颅内肿瘤

1.颅内肿瘤最常见的是神经胶质细胞瘤，约占颅内肿瘤的40%。

2.临床表现：

①一般表现：颅内压增高三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿。

②特殊表现：

额叶肿瘤:好发癫痫和精神症状（人格改变、记忆力减退）；

颞叶、枕叶肿瘤:容易导致视野缺损、偏盲。

3.颅内肿瘤的来源：

①肺癌、乳腺癌、胃癌容易脑转移；

②老年人颅内肿瘤一般来源于硬脑膜外肿瘤。

4.治疗：

①手术切除；

②脑膜瘤必须彻底切除瘤组织，还要切除侵犯的硬脑膜及相邻的颅骨。如有残余极易复发加重。

颅内压增高症

1.颅骨缺损一般不会引起颅压增高。

2.颅内压增高三大临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。

3.治疗：降低颅内压，首选20%甘露醇，快速静滴，一般持续7~10天。

脑疝

分类：小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝、海马钩回疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰下疝（拐带回疝）。

小脑幕切迹疝（又称颞叶沟回疝）

1.（3楼与2楼的故事）：当3楼（左右大脑半球）发生出血或占位性病变后，压力增大，会使颞叶钩回受挤压向小脑幕突出，形成小脑幕切迹疝。当向下突出的疝压迫到动眼神经时，引起患侧瞳孔散大；当疝压迫中脑时，引起对侧肢体偏瘫。

2.内容物来源于大脑的颞叶钩回。

3.最先压迫动眼神经，所以最先表现为同侧瞳孔散大；

4.对侧肢体硬瘫；

5.意识障碍出现早。

6.硬脑膜外血肿、颞叶肿瘤容易导致小脑幕切迹疝。

枕骨大孔疝（又称小脑扁桃体疝）

1.（2楼与1楼的故事）：当腰穿或后颅窝肿瘤时，小脑扁桃体受挤压进入枕骨大孔，形成枕骨大孔疝。由于枕骨大孔内通过延髓，当疝形成时会压迫延髓，可导致生命体征紊乱，突发呼吸骤停而死亡。

2.延髓最先受累，延髓是生命呼吸中枢，所以一旦受压就会出现呼吸困难。

3.生命体征出现早。

4.后颅窝、第四脑室（延髓、中脑、脑桥之间的腔隙）肿瘤都位于脑干，绝对禁忌腰穿，因为容易导致枕骨大孔疝。

5.腰穿位置在脊髓（L3、4之间），容易导致枕骨大孔疝。

6.治疗：积极抗休克同时手术。

帕金森病

1.发病原因：黑质纹状体通路里的多巴胺通路受损（缺乏多巴胺）。

2.生化改变：左旋多巴+多巴胺脱羧酶→多巴胺+单胺氧化酶→失活。

体内多巴胺与乙酰胆碱（ACH）呈平衡关系。（一者增多，另一者就减少了）

3.临床表现：

①首发症状：静止性震颤、搓丸样动作；

②肌张力增强：铅管样、齿轮样；

③动作减少、感觉异常：面具脸、小写症。

4.治疗：

①抗胆碱能药物：盐酸苯海索（安坦）。老年人、青光眼、前列腺肥大禁用；

②左旋多巴（又叫心宁美）：65岁以上老年人首选，青光眼、前列腺肥大禁用；

③多巴胺受体激动剂：溴隐亭；

④单胺氧化酶抑制剂：司来吉兰。

65岁以上老年人：首选左旋多巴（心宁美）；

小于65岁：首选多巴胺受体激动剂（溴隐亭）+单胺氧化酶抑制剂（司来吉兰）。

偏头痛

1.分类：普通型偏头痛、典型偏头痛。

2特点：

①普通型偏头痛：最常见的类型，没有前驱症状、搏动性头痛；

②典型偏头痛：有视觉先兆、搏动性头痛。

3.治疗：

①轻、中度（发作时头痛不强烈者）：首选非甾体抗炎药。如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬、芬必得等；

②重度（发作时头痛强烈者）：首选麦角胺，无效则用舒马普坦（英明格）。

③预防：用“评比落定”：硝苯地平、尼莫地平、托吡酯、普萘洛尔（心得安）、苯噻啶。

紧张性头痛

1.紧张性头痛是临床最常见的慢性头痛。

2.体力活动不加重，精神因素可加重。

3.治疗：同偏头痛。

癫痫（抽）

一、癫痫的分类：部分发作、全面发作。

二、部分发作：（一侧脑神经元的异常放电）

1.部分发作的分类：单纯部分发作（精神性发作、杰克逊癫痫）、复杂部分发作。

2.单纯部分发作：发作不超过一分钟，突发突止，无意识障碍。

①精神性发作：特殊感觉的发作。典型表现是视物变形、声音大小；

②杰克逊癫痫（Jackson）：病变部位：中央前回大脑皮层受到刺激，出现从拇指到腕部到上肢到口角的抽搐。

3.复杂部分发作：单纯部分发作+意识改变，病变部位在颞叶，故又称颞叶癫痫。症状是搓手、解扣、舔舌。

三、全面发作：

1.全面发作的分类：强直阵挛性大发作、小发作、失神发作。

2.强直阵挛性大发作：羊角风、口吐白沫、角弓反张；

3.小发作；

4.失神发作：两眼直视前方，呼之不应；脑电图示3周/秒的棘慢波组合。

四、诊断及鉴别诊断：

1.诊断：目击史及相关病史。

2.鉴别诊断：

癫痫发作与假性癫痫（癔症）的区别：主要看瞳孔是否散大。前者瞳孔散大；后者瞳孔正常。

五、治疗方法：

1.部分发作：首选卡马西平；

2.全面发作（大发作、小发作、失神发作）：首选丙戊酸钠；

次选：大老鹰、大白马、小蚂蚁，全拿下。

大发作首选丙戊酸钠；次选苯妥英钠、卡马西平；

小发作、失神发作首选丙戊酸钠；次选乙琥胺。

3.癫痫持续发作状态：首选静脉注射地西洋（安定）。

神经-肌肉接头与肌肉疾病

重症肌无力

1.病因：重症肌无力是一种神经-肌肉接头处传递障碍（乙酰胆碱无法和乙酰胆碱受体结合）的获得性自身免疫性疾病。80%患者都伴有胸腺瘤。

2.临床表现：

最早出现眼外肌无力，表现为上睑下垂、复视；典型特点是晨轻暮重，活动后加重、休息后减轻。

3.诊断：（特异性试验）

①疲劳试验。

②抗胆碱酯酶试验：新斯的明试验、依酚氯铵（腾喜龙）试验。

③确诊：重复电刺激试验。低频（＜10Hz）电刺激时衰减能达到10%以上；高频电刺激时波幅增高%。

④乙酰胆碱受体（ACHR）。

4.治疗：

①抗胆碱酯酶抑制剂：新斯的明；

②胆碱能危象：原因是新斯的明过量。治疗是立即停新斯的明，加用阿托品；

③反拗现象：多见于胸腺瘤切除后，出现了抗胆碱酯酶药物突然失效。处理是立即停新斯的明，加用糖皮质激素。

周期性瘫痪

1.分型：低血钾型（最常见）、高血钾型和正常血钾型周期性瘫痪。

2.症状：双下肢对称性肌无力，一般头面部不受累。

3.治疗：

①低钾：心电图出现U波；治疗：补钾；如发作频繁可用乙酰唑胺；

②正钾：补充生理盐水；

③高钾：保护心脏（葡萄糖酸钙）、纠正酸中毒（碳酸氢钠）、促进钾离子向细胞内转移（阳离子交换树脂）。

精神障碍（20分）

精神障碍症状学（5分）

正常人干不了的事=精神障碍的症状

精神障碍症状：认知障碍、思维障碍、注意障碍、记忆障碍、情感障碍、智能障碍、意识障碍、行为障碍。

1.认知障碍：

（1）感觉障碍：对客观事物个别属性的反映。

①感觉过敏：轻微刺激引起强烈感觉；

②感觉减退：对刺激的感受性减退；

③感觉异常；

④感觉过度；

⑤内感性不适：无定位的异常感觉。“蚁爬感”，见于精神分裂症。

（2）知觉障碍：对客观事物全面属性的反映。

①错觉：“有东西，看错了”。对客观事物歪曲的知觉。（一朝被蛇咬十年怕井绳、杯弓蛇影、草木皆兵）；

②幻觉：“无中生有”。没有刺激而产生的知觉体验。最常见的是幻听（经常感觉手机响了）；

内脏幻觉：有定位的无中生有。“肝被挖了”、“想你想得我肝疼”；

功能性幻觉：现实刺激后产生的幻觉，同一感官产生的幻觉；

反射性幻觉：不同感官产生的幻觉，前真后假。

2.思维障碍：

（1）思维形式障碍：

①思维奔逸：话多、随境转移。多见于躁狂症；

②思维迟缓：话少、反应慢、语量少。多见于抑郁症；

③强迫思维（强迫症）：明知没有必要，但是无法摆脱。最核心的症状是强迫观念。多见于强迫症。

除了上面的三项，剩下的“**思维”或“思维**”全部属于精神分裂症：

④思维散漫：答非所问，无法表达主题；

⑤思维贫乏：回答简单，缺乏联想；

⑥思维破裂：听不懂。

（2）思维内容障碍：“妄想”、“被”。

妄想：意识清楚的时候出现的病理性信念，见于“精神分裂症”；

原发妄想：突然发生的妄想；

关系妄想：与自己无关的均认为与自己有关；

被害妄想：被跟踪、被迫害；

夸大妄想：认为自己有非凡的才能；

疑病妄想：坚信自己有病。如果更严重，出现“虚无妄想”；

虚无妄想：认为自己内脏腐烂、血液干涸；

钟情妄想：“花痴”，对方的一言一行都看作对自己爱的表达；

妒忌妄想：“醋坛子”，坚信自己的配偶对自己不忠。

3.记忆障碍：

（1）遗忘：记忆痕迹在大脑中的丧失。

分类：顺行性遗忘、逆行性遗忘、界限性遗忘。

①顺行性遗忘：疾病发生后的一段经历不能回忆；

②逆行性遗忘：疾病发生前的一段经历不能回忆；

③界限性遗忘：包括分离性、选择性遗忘。见于癔症；

（2）错构：有这事，但时间、地点变了；

（3）虚构：谎话连篇。

4.情感障碍：

情感如季节：更稳定、更深刻；情绪如天气：变化不定

情感脆弱：轻微刺激引起强烈波动；

情感倒错：认知与情感发生颠倒。

5.智能障碍

（1）精神发育迟滞（IQ测定）：轻度50~69、中度35~49、重度20~34、极重度＜20%。

（2）痴呆：老年性痴呆（AD）、血管性痴呆（VD）。

6.意识障碍：“昏”、“迷”=意识障碍。

①嗜睡：轻微刺激能叫醒，醒后能回答；

②昏睡：无法辨认、无法识别，强刺激才能叫醒；

③昏迷：任何刺激都无法唤醒；

④谵妄：意识障碍+严重精神症状。

7.意识行为障碍：

木僵、蜡样屈曲。见于精神分裂症紧张型。

8.判断一个精神病人病情轻重、能否痊愈的指标：自知力。

脑器质性疾病所致精神障碍

急性脑病综合征（谵妄）

1.谵妄有广泛的意识障碍。

2.以视错觉和视幻觉为主要表现，昼轻夜重。

3.控制精神症状的药物：氟哌啶醇。

慢性脑病综合征（痴呆）

“傻”+“忘”、不“昏”不“迷”

有认知障碍，但无意识障碍。以智能减退伴有进行性记忆力下降为主要特征。

老年痴呆（AD、阿尔茨海默病）

1.早期：近记忆障碍和人格改变为主要表现。其中近记忆障碍最为明显。

对家人漠不关心，对周围人冷淡，生活自理能力逐渐下降，感到孤独。

2.多伴有脑萎缩。CT见脑室扩大、脑沟增宽。

脑血管性痴呆（VD）

VD呈波动性发展。

1.有高血压、脑梗塞等脑血管疾病史。

2.临床表现：抑郁、情绪不稳。但无人格改变。

遗忘综合征（柯萨可夫综合征）

选择性认知障碍，绝无意识障碍。

1.病因：酒精滥用导致维生素B1缺乏引起。

2.临床表现：严重近记忆障碍，一般十分钟后即无法回忆。

躯体疾病所致精神障碍

1.躯体疾病与精神障碍的发病时间：先后关系。先有躯体疾病，后出现精神障碍（如肝性脑病是先有肝病，后有脑病）

2.躯体疾病与精神障碍的发病程度：平行关系：躯体疾病越重，精神障碍就越重（如肝性脑病越重，精神症状越重）

3.糖尿病最常见的精神症状：抑郁、焦虑。

精神活性物质所致精神障碍

一、精神活性物质：

分类：抑制剂、兴奋剂、致幻剂。

1.中枢神经系统抑制剂：酒精、苯二氮卓类（安定）、阿片类（海洛因、吗啡、杜冷丁）；

2.中枢神经系统兴奋剂：咖啡因、可卡因、苯丙胺；

3.致幻剂：大麻、麦角胺、氯胺酮。

二、药物依赖：具有强烈用药愿望，不用药就痛苦。

三、耐药性：必须加大剂量，才能获得所需的效果。

四、戒断综合征：停药或减少药量后出现令人痛苦的躯体心理症状。好发于停药后8~12小时。

五、治疗：替代治疗，用美沙酮。

酒精所致精神障碍

一、急性酒中毒临床表现

1.单纯性醉酒：话多、冲动、好斗、步态不稳。

2.病理性醉酒：极少量饮酒就引起精神病的发作，伤人、毁物、攻击他人。

二、慢性酒中毒的临床表现

1.戒酒综合征：停酒后6~28小时发生。其中2~4天内容易出现震颤、谵妄。

2.遗忘综合征：病因是缺乏维生素B1；典型表现为①近记忆障碍、②虚构、③定向力障碍（时间、空间定向力障碍）。

3.Wernick脑病：喝酒后出现眼球震颤、不能外展，有意识障碍。

三、治疗：替代治疗。用安定。

精神分裂症

不昏、不迷、不傻，“疯”=精神分裂症

一、病因：①遗传、②脑萎缩、③多巴胺亢进。

二、临床表现：

1.认知障碍：最常见的是“幻听”，其中以“争论性幻听、评论性幻听、命令性幻听”最有诊断意义。

2.思维障碍：最核心的表现。

①思维形式障碍：其中以思维散漫、思维破裂最有诊断意义；

②思维内容障碍：“妄想”。其中以原发性妄想、妄想知觉、妄想心境最有诊断意义。

3.阳性症状：幻觉、妄想、思维形式障碍、行为怪异。

4.阴性症状：思维贫乏、意志减退、情感淡漠、兴趣缺失。

注：阴性症状只有上面四个，其余都是阳性症状。

三、临床分型：

1.青春型：多见于青少年，以阳性症状为主；

2.单纯型：多见于青少年，以阴性症状为主；

3.偏执型：最常见。以各种“妄想”、“被”为主要表现；

4.紧张型：木僵，蜡样屈曲。

四、治疗：

1.原则：早期、单一、个体化用药；小剂量开始，逐渐到有效剂量。

2.抗精神分裂症药物：

（1）一代抗精神分裂症药物：氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静。

①适应症：对阳性症状有效，阴性症状无效；

②机制：阻断D2（多巴胺2）受体，从而阻断中脑-边缘系统；

③不良反应：*最常见的不良反应是锥体外系反应、迟发性运动障碍；治疗用安坦；

*最严重的不良反应是恶性综合征，临床表现为用药后出现高热、肌肉强直、意识改变；治疗是立即停药，用DA受体激动剂。

④禁忌症：肝炎、肝功能不全者禁用氯丙嗪；

（2）二代抗精神病药物：“**酮、**平”：利培酮、奥氮平、奎硫平、氯氮平、阿立哌唑、齐拉西酮。

①适应症：阳性、阴性症状都有效；

②机制：阻断D2和5-HT2受体（多巴胺第二受体和5羟色胺第二受体）；

③不良反应：①利培酮：锥体外系反应；②氯氮平：粒细胞减少。

4.精神分裂症伴有阳性症状首选：氯丙嗪；

精神分裂症伴有阴性症状首选：利培酮。

5.疗程：

急性期：4~6周。（急性期至少用药4周；用药至少6周无效才能换药）

巩固期：6个月；

维持期：5年。

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