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文摘速递脉络膜黑色素瘤PUM的过
一、过去
年以前，脉络膜黑色素瘤的患者就诊较晚，因此常伴发远处转移，死亡率高。但该期文献报道较少。那时由于检查设备（只有直接检眼镜）的限制，脉络膜黑色素瘤的误诊率高，孔源性视网膜脱离、AMD、其他的良恶性肿瘤都曾被误诊为脉络膜黑色素瘤。70年代，间接检眼镜、荧光素眼底血管造影，B超和放射性同位素32P摄取试验等的应用，大大提高了脉络膜黑色素瘤的诊断水平。随后出现的细针穿刺活检进行细胞学检查，成为当时最可靠的诊断标准。
20世纪70年代提出的“ZimmermanHypothesis”认为眼球摘除施加的眼内压力，会导致脉络膜黑色素瘤的远处转移。随后出现的“非压迫眼球摘除术”就是基于这种假说（图1）。后来，虽然这种假说受到一定的质疑，但是Wills眼科团队仍然秉持轻柔操作、最小损伤的原则来进行眼球摘除。
▲图1.“非压迫眼球摘除术”
后来出现了较多的保留眼球的治疗方式，如氙弧激光光凝。但该技术会引起视网膜增殖牵拉等并发症，于是氩激光光凝替代了该疗法。经瞳孔温热疗法（TTT）的出现，成为治疗初发较小脉络膜黑色素瘤的重要方法，它可以穿透瘤体内部，导致瘤体坏死。后续的文献报道称该技术可以控制91%－94%的肿瘤生长。TTT疗法虽然仍存在一些不足，但它是针对较小且在黄斑和视盘生长的脉络膜黑色素瘤的合适治疗方法，而且可以联合敷贴治疗达到更好的治疗效果。
PUM局部切除是一个保留眼球和部分视力的重要方法；既往手术方式为外路全层眼球壁切除联合巩膜替代物植入，具有较好效果。后来手术方式发展为板层巩膜切除及保留视网膜神经上皮层（PLSU），虽然该手术能够很好的控制肿瘤并保留部分视力，但是手术操作难度大，耗时长。
20世纪40-50年代，英国专家Stallard发明了敷贴治疗。敷贴治疗几经改良，已经成为最广泛的保留眼球的治疗方法。34%患者敷贴治疗5年后，能够保存0.1的视力。敷贴治疗联合眼内注药（抗VEGF或TA），可以减少放疗引起的眼内并发症。
上世纪80年代，美国眼科研究所组织的COMS研究，在PUM的治疗中起到指导性的作用。研究指出，较小肿瘤1年增长11%，5年增长31%。如果瘤体伴橘黄色色素且不伴有视网膜玻璃膜疣，肿瘤更容易生长。对例中等大小肿瘤的观察发现，在眼球摘除联合放疗后的5年和12年生存率没有显著差异，对于例较大肿瘤的观察，发现单纯摘除眼球和放疗后眼摘在5年和10年生存率都无统计学差异。因此对于眼摘前的放疗现已不再为大家所用。
多年以来，对于肿瘤的早发现早治疗，大家始终在不断努力着。研究发现脉络膜色素痣可以转变为脉络膜黑色素瘤。年对例患者的研究中发现有5个重要的预测因素：包括肿瘤的厚度2mm，视网膜下液（SRF），伴临床症状，肿瘤表面橘黄色色素，肿瘤边界距离视盘3mm.在年的研究中又补充了3个危险因素；包括超声的挖空现象，光晕消失，并且不伴有玻璃膜疣。早期脉络膜黑色素瘤其厚度每增加1mm，远处转移的风险增加5％（表1）。
表1.小脉络膜黑色素瘤生长的危险因素
TheAmericanJointCommitteeonCancer(AJCC)提出了对脉络膜黑色素瘤的分期并且提示了该病的预后（表2）。
表2.AJCC提出的脉络膜黑色素瘤分期及预后
二、现在
对后极部脉络膜黑色素瘤的治疗选择取决于以下几个因素：肿瘤大小及部位，患者年龄，整体的健康状况，对侧眼的状态以及其他因素；其中还包括患者的主观意愿和心理状态。这些治疗包括：放疗、眼球摘除、TTT、局部切除、观察。全身治疗主要针对远处转移，包括局部和全身的放化疗和免疫治疗、和手术切除转移灶。
放疗：是目前治疗脉络膜黑色素瘤最常用的治疗方法；其中包括应用较多的敷贴治疗和氦离子或质子束治疗。该治疗用于肿瘤直径18mm，厚度12mm。联合TTT、部分视网膜光凝、眼内注射抗VEGF或TA，可降低放疗引起的并发症。（图2）
▲图2.脉络膜黑色素瘤的敷贴治疗。中等大小脉络膜黑色素瘤（A治疗前、B治疗后）。无色素性脉络膜黑色素瘤（C治疗前）和（D治疗后）。乳头旁脉络膜黑色素瘤（E治疗前）和（F治疗后）
眼球摘除术：是治疗PUM的二线选择，主要用于较大的肿瘤（直径18mm,厚度10~12mm），肿瘤向巩膜外扩散，或着肿瘤环绕视盘。
外路局部肿瘤切除：不仅可以切除肿瘤，提供病理学的依据，而且在一定程度上保留眼球和部分视功能。上文所提到的PLSU手术是一种难度更高的手术方式。（图3）
▲图3.外路局部肿瘤切除
经瞳孔温热疗法（TTT）：是对较小脉络膜黑色素瘤的理想的治疗方法，可以代替氩激光，尤其是对于黄斑区的肿瘤更为合适。
▲图4.经瞳孔温热疗法
眼内切除：近来，随着玻璃体切除术的飞速发展，它成为脉络膜黑色素瘤治疗的一个重要选择。但是该手术方式目前存在争议。虽然术前一般给予度激光光凝封闭瘤体，再实施瘤体切除，但仍有可能引起肿瘤扩散和复发。然而，玻璃体切除术可以避免放疗引起的“毒性综合征”，如新生血管性青光眼、视网膜水肿等等。
眶内容剜除术：少数情况下，肿瘤扩散至眼眶，可能会实施眶内容剜除术。但脉络膜黑色素瘤较少累及眼睑，因此可以保留眼睑，从而保留一定的外观。
虽然PUM是恶性肿瘤，但是对于年龄较大、全身情况不允许、独眼的患者，可根据情况，暂时观察。
PUM治疗的未来主要集中在肿瘤的早期发现和早期诊断，这主要通过临床和影像学检查方法获得。个体化的基因检测和分子信号传导通路将会用于预测脉络膜黑色素瘤的预后，而全身靶向治疗将会更加准确的瞄准肿瘤发生部位。对于远处转移的预防将会成为提高脉络膜黑色素瘤预后的的关键。
（正文所有图片均来自原文）
原文：ShieldsJA，ShieldsCL.Managementofposterioruvealmelanoma:past，present，andfuture:theCharlesL.Schepenslectur.Ophthalmology.Feb；(2):-28.
短评
戴荣平Wills医院是美国治疗脉络膜黑色素瘤和视网膜母细胞瘤等眼肿瘤的主要中心之一，在肿瘤的诊治方面积累了丰富的经验。年我有幸跟随JerryA.Shields和CarolL.Shields夫妇学习眼肿瘤的诊治，获益良多。JerryA.Shields所写的这篇综述曾经在大会演讲之前的科室早会上讲过两次，让大家提意见并加以讨论。作为一位70多岁的学者，对于学术这种一丝不苟的精神让我非常敬佩。脉络膜黑色素瘤的诊断和治疗方面目前国内也都可以做，但比较欠缺的是肿瘤的基因检测，以及远处转移的分子机制和预测因素。
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