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▲▲▲欢迎 　　视网膜母细胞瘤（retinoblastoma）是来源于视网膜胚基的恶性肿瘤，此肿瘤是一种常染色体显性遗传性疾病，并有家族史。绝大多数发生在3岁以内的婴幼儿，6岁以上罕见。

　　中国抗癌协会肿瘤介入分会儿童肿瘤专家委员会组织全国专家，对视网膜母细胞瘤的病因、诊断要点及病理学特征进行归纳总结，并制定了选择性眼动脉化疗术治疗视网膜母细胞瘤的手术规范要领。

一、病因

　　约40%的病例属于遗传型，为常染色体显性遗传；少数遗传型病例有体细胞染色体畸变约60%的病例属于非遗传型。其发病系患者视网膜母细胞发生突变所致。

二、诊断要点

1.临床表现：

　　临床上最常见的是白瞳症（“猫眼症”），其他的症状还有外斜视、眼红眼痛、视力下降、眼球突出等。

2.辅助检查：

　　主要是眼底检查，还有B超、CT及MRI。

三、鉴别诊断

1.Coat’s病：

　　Coat’s病是一种以毛细血管扩张为特征的原发性视网膜血管畸形，相对于视网膜母细胞瘤而言：

　　（1）其发病年龄较晚，高峰期为6～8岁；

　　（2）极少钙化；

　　（3）增强CT扫描表现为视网膜下渗出物与玻璃体分界处的视网膜线状强化，渗出物无强化，不同于视网膜母细胞瘤；

　　（4）视网膜积液由于富含脂蛋白故MRI上T1WI和T2WI均呈高信号。

2.永存原发玻璃体增殖症（PHPV）：

　　PHPV是胚胎期原始玻璃体未消失，且继续增生的一种玻璃体先天异常。CT显示晶状体后与视盘之间有管状、三角形的高密度影提示Cloquet’s管存在，增强扫描因明显强化而更容易发现，是本病的特征性表现，可伴有眼球缩小，眼球内无钙化。

四、分期

　　采用国际分类眼内视网膜母细胞瘤分期标准（IntraocularInternationalRetinoblastomaclassify，IIRC分期）。

1.GroupA（风险非常低）：

　　小的独立的远离关键结构的肿瘤（直径≤3mm，局限于视网膜内，距黄斑3mm，距视盘1.5mm，无玻璃体、视网膜下播散）。

2.GroupB（低风险）：

　　独立的任意大小、部位局限于视网膜内的肿瘤（非GroupA的，无玻璃体、视网膜下播散、小的局限的视网膜下液距肿瘤≤3mm）。

3.GroupC（中度风险）：

　　独立的任意大小部位的肿瘤，只要有局限播散（任意播散、必须局限，微小3mm，任意大小部位的视网膜肿瘤，可出现达到1/4的视网膜下液）。

4.GroupD（高风险）：

　　肿瘤位于眼内，广泛玻璃体、视网膜下种植和/或大块、非独立内生或外生肿瘤（播散比GroupC更广泛，可有细小或油脂样玻璃体播散或者无血管团块视网膜下种植）。

5.GroupE（非常高风险）：

　　眼球解剖、功能破坏（具有新生血管性青光眼、大量眼内出血、无菌性眶蜂窝织炎、肿瘤在玻璃体前、肿瘤接触晶状体、弥漫、眼球痨）。

五、病理学

　　病理学检查是目前确定患者眼摘后是否存在高风险[肿瘤侵犯球外或手术切缘的视神经，视网膜下侵犯血管膜（脉络膜）超过3mm，或侵犯巩膜]和病理分期的唯一方法。高度发育不良（失去分化能力）可能是肿瘤转移和死亡的危险因素。按照Murphree分类的D期和E期，分别有15%～33%和有50%～61%存在高风险因素，但是根据IIRC分期法，GroupE期仅24%～39%的视网膜母细胞瘤为高风险。摘眼后进行全身辅助化疗可以降低转移和复发的风险。

　　视网膜母细胞瘤的病理组织学可分为两类：

　　（1）分化型：又称神经上皮型，由小圆形或低柱状瘤细胞构成，细胞围绕中央腔环形排列，称菊形团型，虽然此型分化程度较高，恶性度较低，但对放射线不敏感，放射治疗效果较差。

　　（2）未分化型：瘤细胞为圆形、椭圆形、多边形或不规则，核大深染，核内常见1～2个不规则核仁，胞质少，瘤细胞围绕着一个血管形成细胞柱，其中可见部分瘤细胞坏死及钙质沉着，此称为假菊形团，该型虽然分化程度低，恶性度较高，但对放射线敏感，放射治疗效果较好。

六、适应证

　　视网膜母细胞瘤应强调多学科团队综合治疗，选择性眼动脉化疗（selectiveophthalmicarteryinfusion,SOAI）适应于眼内中晚期病例（IIRC分期的B、C、D、E期），可作为单独或联合静脉化疗眼科局部治疗（激光、冷冻等）使用。

七、术前准备

　　（1）初诊患者需有临床和影像学检查支持诊断为视网膜母细胞瘤，并根据视网膜母细胞瘤分期等情况综合选择适合眼动脉的灌注化疗手术。

　　（2）术前做好必要的实验室检查，如血、尿、大便常规，心、肝、肾和凝血功能等检查。

　　（3）患者准备：术前按麻醉要求提前进行禁饮禁食，术前谈话，签手术知情同意书。

（4）机器准备：确认数字减影血管造影机（digitalsubtractionangiography,DSA）处于无故障状态，并具备数字减影与路径用途的功能。

（5）器械准备：

①血管鞘：4F或5F血管鞘，推荐使用4F小儿鞘组或微穿刺鞘；

②导管：4F单弯或Cobra导管等，EV31.5F马拉松微导管、EV31.7F45°角的神经介入微导管或直型微导管、Magic1.5F微导管等；

③导丝：0.超滑导丝、0.或0.微导丝等；

④其他：Y阀、三通管、加压袋、输液器等。

　　（6）药物准备：肝素、造影剂（第三代造影剂）及化疗药物（马法兰、卡铂、拓普替康）等。

八、介入操作

　　（1）患者通过麻醉风险及手术风险安全评估后进入介入手术室，行七氟醚气体或静脉复合全身麻醉，常规给予心电监护，静脉输液。

　　（2）患者去枕平卧，肩部稍垫高，头后仰，双手自然放置于身体两侧，臀部稍垫高。低体质量婴儿注意保暖及体温监测。

　　（3）常规行双侧腹股沟区皮肤消毒，上至脐平面，下至大腿中部，铺无菌手术单。

　　（4）采用Seldinger技术行股动脉穿刺，成功后置入4F小儿鞘。4F导管后接Y阀、三通管及持续冲洗系统。用导丝引导4F导管进入患侧颈总动脉。核对确认正确的手术部位，并保存透视图像。

　　（5）将C型臂转至侧位90°，透视图像上患者头部双侧前颅窝影重叠，呈正侧位。此时C2导管位于颈总动脉内，手推或使用高压注射器行颈总动脉造影，造影剂使用量视患者体质量而定，约为2～4ml/s，总量5～7ml。造影图像显示出完整的颈内动脉及颈外动脉系统，包括动脉期、实质期和静脉期。

　　（6）根据造影图像分析眼动脉开口位置，选择合适的微导管和微导丝，微导管后接Y阀、三通管及持续冲洗系统。将微导管经过Y阀、三通管持续冲洗系统及4F导管送至颈总动脉处，在微导丝帮助下沿路径图从颈总动脉上行至颈内动脉的眼动脉开口位置进行超选择性插管。

　　（7）微导管眼动脉插管成功后，手推与生理盐水1∶1稀释的造影剂造影，确认造影剂进入眼动脉并且无明显返流，眼环有不同程度显影后可行灌注化疗。如出现明显返流者，在使用不同手推造影力度仍无改善者，需重新超选或者调整微导管头位置使得眼动脉造影达到上述标准。

　　（8）灌注化疗过程中，参考手推造影剂行眼动脉造影时的力度和流速，根据各化疗药物的量及浓度的不同，给予相应的灌注速率。

九、化疗药物的选择与用量

　　对于视网膜母细胞瘤动脉化疗，临床证实疗效显著的药物主要有：马法兰、卡铂、拓普替康。行SOAI术中可根据具体情况选择1～3种药物使用。马法兰：≤0.5mg/kg，一般单眼使用5mg；卡铂：20～60mg；拓普替康：0.5～1.0mg。

十、注意事项

　　（1）尽量避免4F导管进入颈内动脉，以降低颈内动脉痉挛的发生概率。

　　（2）灌注过程中，注意透视观察是否有微导管脱出眼动脉，如发现脱管，立即停止灌注，造影证实后重新进行眼动脉超选择性插管。

　　（3）由于眼动脉开口位置较高而造成经颈内动脉超选择性插管困难者，可考虑经椎动脉及后交通动脉途径进行眼动脉超选择性插管。

　　（4）行眼动脉超选造影时，如有眼动脉显示不清，或造影剂返流过多者，应考虑颈外动脉系统供血优势可能。此时可于颈外动脉系统置入球囊进行暂时堵闭，降低颈外动脉血流灌注压力。

　　（5）如堵闭颈外系统后，眼动脉超选造影仍显示有过多造影剂返流，应考虑颈外动脉为眼球的优势供血血管。行颈外动脉及脑膜中动脉超选造影，能清楚显示眼环者可进行灌注化疗。

　　（6）灌注化疗术前可于患侧额部皮肤外敷缩血管药物，并使用缩血管药物滴鼻，以使眼动脉非靶血管收缩，减少化疗药物对非肿瘤靶血管的损伤，提高进入肿瘤靶血管的化疗药量及浓度。

十一、术后处理

　　（1）术后穿刺部位压迫止血，加压包扎后平卧，穿刺侧下肢伸直制动6h。

　　（2）术后禁水1h，禁食3h或按全麻术后要求。

　　（3）止吐、支持及对针处理。

十二、术后用药

　　（1）预防血栓药物：当手术时间长、术中出现眼动脉或颈内动脉痉挛等情况时，术后需使用抗凝、抗血小板聚集及改善循环的药物。速碧林（低分子肝素钙注射液）0.01ml/kg、1次/12h，阿司匹林2mg/kg、1次/d，及右旋糖酐40葡萄糖注射液等。

　　（2）眼部外用药物：典必殊(妥布霉素地塞米松眼膏)1次/d×7d、典必殊(妥布霉素地塞米松滴眼液)3次/d×7d、托吡卡胺滴眼液1次/d×7d。

　　（3）术后出现明显眼睑水肿、额部红斑时，外用多磺酸粘多糖乳膏（喜辽妥）。

十三、出院标准

　　（1）患者一般情况良好，恢复正常饮食，无恶心、呕吐。

　　（2）出院当天体温≤37.5℃。

　　（3）患者无明显疼痛、哭闹不安。

　　（4）股动脉穿刺点无出血。

　　（5）无需要住院处理的其他并发症。

十四、随访指导

　　（1）出院后第1、3、7、14、21天复查血常规，监测骨髓抑制情况（如WBC3.0×/L，需接受粒细胞集落刺激因子治疗），出现其他情况如贫血时，必要时需要对症处理。

　　（2）SOAI一般间隔3～4周1次，每次治疗前行眼底检查评估治疗效果，对于新发或复发病例一般行2～4次SOAI治疗。

参与制定本共识的专家：

　　张靖（广州市妇女儿童医疗中心）、欧阳强（医院）、李选（医院）、刘杨（医院）、赖灿（医院）、汪松（医院）、刘星涛（成医院）、高杨（医院）、王世坤（医院）

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