重视青光眼诊疗的精细化管理

作者：王宁利

来源：中华眼科杂志,,52(06):-.

摘要

在青光眼的临床诊疗实践中，从最基本的青光眼患者病史采集到青光眼患者临床资料的管理；从青光眼各项临床检查的标准化、规范化及优势互补，到青光眼患者药物治疗依从性的评估等，每个环节均需要重视精细化管理。只有实现精细化青光眼诊疗管理，才能最大程度保护患者的有用视功能。

随着眼科疾病基因测序技术的广泛推广，精准医疗在眼科领域悄然拉开帷幕。精准医疗在实现特定患者个性化治疗、节约医疗成本及提高疾病的治愈效果方面有其独特优势。面对即将到来的精准医疗，回顾我国青光眼临床诊疗的发展现状，我们首先应该建立精细化、标准化的青光眼诊疗平台，为精准医疗的实现奠定基础。然而在实际的临床工作中，还存在很多容易被忽视的环节，继而影响患者的治疗效果。本文将针对以下问题进行讨论。

1重视青光眼患者病史采集的完整性

在临床诊疗过程中，应重视青光眼患者病史的采集，尤其是家族史。大量研究表明青光眼具有遗传倾向，家族聚集性的青光眼患者临床并不少见。对于这部分患者的一级亲属，早期青光眼筛查显得尤为重要。文献表明一般人群中青光眼的患病率为2.5%~3.6%，而开角型青光眼患者一级亲属青光眼的患病率高达12.6%，闭角型青光眼患者一级亲属窄房角的发生率在32.1%。因此，认真询问患者的家族史，对青光眼患者的一级亲属常规进行眼科检查非常必要，这将有助于患者亲属的早期诊断、早期治疗，更好地保持其有用视功能。

2二、重视青光眼患者临床资料管理的精细化

青光眼属于慢性眼科疾病，需要长期甚至终身的随访、治疗，所以青光眼的临床资料管理具有独特性，即要求对这些资料进行系统化、标准化、可追踪化管理。医院，最好借助信息化软件进行数据库管理；医院，也必须对患者的临床病历资料进行手工管理。

青光眼患者的临床资料管理应包括4个方面：（1）基线数据的管理：在患者第1次就诊时，应进行全面的青光眼检查，包括视力、24h眼压、前房角、角膜厚度、眼底、视野以及OCT检查等。对于闭角型青光眼患者，应增加眼轴以及UBM或前节OCT检查。（2）最初两年资料的管理：应重视青光眼患者最初两年的随访资料管理。研究表明，尽管早期青光眼患者视野保持相对稳定，但视神经组织结构的损伤依然在进展中。最初两年是青光眼视神经损伤进展速率最快的时期，也是早期干预的重要时间窗。欧洲的青光眼诊疗指南明确指出，最初两年内应完成5或6次正规青光眼随诊。（3）常规随访资料的管理：完成最初两年的严格随访后，将进入常规随访阶段（每年至少进行两次规范化复查），检查内容与基线检查相同。（4）治疗资料的管理：认真详细记录每次就诊时的用药方案、药物不良反应，手术方式及术中、术后并发症等。一旦对患者的治疗方案进行调整，应在调整治疗后增加1次青光眼复查。

在青光眼的上述4种类型的随访资料管理中，应强调检查方法的一致性及可比较性。如目前临床上有多种不同生产厂家型号各异的眼压测量计、视野计及OCT仪器。对于同一种检查设备，也有不同的检查程序（如Humphery视野计有30-2、24-2等模式以及全域值及SITA-Fast等程序）。由于不同检测设备和不同程序测量的结果不具有可比性，因此要求同一患者在随诊的不同时期尽量使用同一种仪器、同一种程序进行检查，以利于准确评估患者的病情进展，确定治疗方案是否需要调整。

3三、重视青光眼常规检查与新技术的互补性

随着科技的进步，越来越多的新型青光眼检查设备应用于临床，提高了青光眼诊断的敏感性和特异性。但是如何做好青光眼常规检查与新技术的优势互补，需注意以下3个方面。

（一）非接触式眼压计不能代替Goldmann压平眼压计

非接触式眼压计（non-contacttonometer，NCT）具有操作简单、非接触等优点，多数眼科医师将NCT测量结果作为眼压的精确数值，这种作法不可取。使用NCT测量眼压受多种因素影响，所得数值并不准确。对于青光眼患者，应该使用标准眼压计，即Goldmann压平眼压计进行眼压监测。

临床上很多医师根据患者的1次眼压测量值就得出眼压正常或异常的结论，这是不合理的做法。因为眼压在24h中是波动的，青光眼患者夜间眼压往往更高，不能以1次眼压测量值代替24h眼压结果。眼压的管理要达到记录不同时段、不同生活方式、不同体位姿势眼压值的精细化程度。角膜厚度对眼压的测量值有重要影响。角膜厚度较大的人群，其眼压测量值偏高，实际眼压值比测量值低；角膜较薄的人群，其眼压测量值会偏低，实际眼压值比测量值高。因此，对于角膜厚度异常的青光眼患者，尤其是开角型青光眼患者，其眼压值一定要根据角膜厚度进行校正。

（二）UBM和前节OCT不能代替前房角镜检查

目前UBM和前节OCT在各大眼科医疗机构得到广泛开展，这些特殊检查可对患者的前房角进行定量分析。临床眼科医师常常单凭UBM和前节OCT的检查结果，估计患者的前房角状态，而忽视进行前房角镜检查。实际上前房角镜检查具有UBM及前节OCT检查无法比拟的功能，对于闭角型青光眼及继发性青光眼的诊断尤为重要。精细的前房角镜检查，可观察到很多UBM和前节OCT检查无法发现的细节，如新生血管、小梁网色素、剥脱物质等。此外，动态房角镜检查能够观察到窄房角患者实际的房角开闭状态，对于青光眼诊断有着重要而独特的价值。

（三）后节OCT检查不能完全替代传统眼底照相技术

后节OCT检查可以客观地对视网膜神经纤维层以及其他与青光眼相关的视网膜、视乳头结构改变进行精准成像、测量及分析，对于青光眼诊断及评估病程进展具有重要意义。然而，对于部分非典型患者，如合并视乳头倾斜、视乳头发育不良、高度近视眼等患者，单纯依靠定量检查容易对青光眼出现误判。传统的眼底照相技术可清晰显示患者眼底的全貌，依据视乳头形态、神经纤维层情况等进行综合判断，对于青光眼具有更强的识别性。目前眼底照相技术也在快速发展，眼底立体成像技术可帮助医师更清晰观察和分析视乳头的盘沿结构，无赤光眼底照相技术能够更早期识别视网膜神经纤维层异常。这些技术对于提高青光眼的诊断能力均具有实质性的帮助。

因此，尽管拥有更为先进的影像技术，眼底照相在青光眼的诊断中仍然具有不可或缺的价值。青光眼医师需要对不同检查手段的影像优缺点进行充分了解，才能在此基础上实现对青光眼的精细化诊断。

4重视青光眼患者药物治疗的依从性

对于多数青光眼患者，尤其是开角型青光眼患者，很多医师都会首选药物治疗。而青光眼患者用药的依从性直接关系到眼压的平稳控制和残存视功能的维持。乔春艳等研究显示我国青光眼患者的用药不依从率高达62.3%。因此在每次随诊中，均应







































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