WGC访谈孙兴怀给眼睛减减压

　　近日世界青光眼大会（WGC）在“东方之珠”香港召开，得到了世界范围内眼科医师的广泛 　　在青光眼疾病临床诊疗及检查发展的早期阶段，眼科医师对青光眼患者的眼压测量只在患者就诊时进行一次，当时也利用这一结果评价该患者这一阶段眼压控制情况。但慢慢的眼科医师从临床工作中发现，有的青光眼患者看上去眼压比较平稳，眼压也可被控制在正常范围，但是患者的视神经和视野一直在进行性发展，针对这一情况随后引出了24小时眼压监测这种检查方法，其出现也反映了眼科医师对青光眼的认识和理解一直在逐步完善和加深，究其原因也说明眼科医师一直在实践中进步，在“细节化”对待眼科疾病的诊疗中获益良多。

　　回顾历程而知今治，因此本研究团队对原发性开角型青光眼患者进行了眼压峰值的分布及睡眠时间眼压峰值与日间眼压水平之间的相关性分析，监测结果发现本实验纳入的青光眼患者中有70％患者的眼压高峰是在日常诊疗工作以外的时间，并且这70％患者中又有50％患者的眼压峰值在每天的下半夜，也就是凌晨1点-3点。但是这个时间常规不能监测眼压，只有通过24小时眼压监测才能发现这一状况。此外，这一部分患者的眼压波动也是非常高的，有的患者白天测出来的眼压水平完全都在正常范围，平均14-15mmHg左右，但是其晚上的眼压可以高达20至30mmHg。由此可见，该类青光眼患者眼压波动还是很高的，日积月累可造成视神经的损害一直继续。所以寻找监测峰值眼压的有效手段对该类青光眼患者疾病的控制是非常有效的，也有助于对平日看似眼压控制良好但实际眼压控制不好的青光眼患者进行深入性研究。本研究中提出临床上对青光眼患者要求全天候的控制眼压，即24小时全天平稳、有效地控制患者眼压，这样的一个观念的提出来源于临床实践、依托于临床研究，也对临床中眼科医师治疗青光眼尤其是寻找有效药物治疗手段非常有意义。

来源于临床，深入于临床——OCT用于青光眼患者的监测

　　近几年随着OCT等影像学技术的深入开发，其逐步应用于开角型青光眼视神经盘灌注测量。临床上青光眼的发病发展与眼压的变化息息相关，但是有的青光眼患者眼压控制非常好可病情还是会进展和变化，所以之后提出了血液循环障碍学说，这对机械压力学说是个有力的补充。在血液循环障碍方面又紧紧围绕着视网膜、视神经、视神经乳头这一方面血液循环障碍开展了很多研究。过去是采用超声多普勒来检测开角型青光眼患者的视神经盘灌注测量，但是超声多普勒无法有效检测到微小血管，超声探头稍微偏斜差异就会很大。随后日本出现了一种测量血流的新型设备Speckle，但是它目前只局限于日本，并没有商业性开发应用。近几年该方面开发了出OCTangiography，这一检测技术通过OCT非侵入性的检查可以监测到视网膜上、视乳头上的血管。对此，本研究团队对一些青光眼患者视网膜乳头上血管床的密度和血流量进行了测定，结果发现其和正常人相比是有很明显的差异，并且这种差异还与病期相关：早期的较轻，中期的较重，晚期的更重，而且这个相关性和视神经的神经纤维层的缺失和神经节细胞复合体的丢失、变薄都是密切相关的。

　　这种变化到底是眼压造成视神经萎缩导致的继发改变还是它的原发的病因学方面的改变？针对这个问题本研究团队也深入进行观察：临床有一些青光眼患者的视神经乳头受损不是均匀性的、是偏的，并且有的下方一半都受损导致视野上半部分缺损而其他部分都是好的。对此我们将半一视野缺损的患者筛选出来，检测该类患者同侧眼的视乳头不同部位上血管的血流状况，例如患者下方的视神经盘沿萎缩，而上方是完全正常的，那么我们比较上半和下半之间的血流状况。研究结果发现不同部位视乳头的血管和血流状况有显著差异。这种差异在解释该类患者的发病机理方面有重要意义：在同一个眼睛中同一种压力水平下为什么会造成不同局部的视神经萎缩改变，同一眼睛的上方和下方都是同样受到外力作用，那么它的血流量为什么会减少或血管密度为什么会降低。这方面我们推测是在这一局部原发存在血管或者血流不佳的状况，再加上外来同样的压力它的薄弱地方就受损了，受损之后造成了这种偏对称的或者不对称性的损害，这对于解释临床上不同视神经损害类型是非常有帮助的，也提示我们将来可以采用OCT的血管检测的技术来发现一些可疑的病例，对这些病例要加强监测、随访。我们前瞻性观察不同局部视神经改变是不是和血管障碍有相关性，然后再反过来观察造成血管障碍的病因是什么，在深入探明机理后又可以很好的服务于临床，这也是OCT等新技术出现的作用及意义。

历久弥坚——小梁切除术的应用

　　本次WGC会议上涉及了EXPRESS与小梁切除术治疗原发性开角型青光眼的一些辩论，这个问题确实是临床上临床医师都会碰到的问题，尤其是近几年来EXPRESS刚刚引进至中国，不同地区也都有开展。这个问题要用一分为二辨证发展的眼光来看待：EXPRESS是一个相对损伤比较小的手术，从某种意义上讲降低了小梁切除术造成并发症的风险，因为EXPRESS手术不需要切除小梁和周边虹膜，只需要做一个前房穿刺将引流钉插入就可以了，从这点来讲它的安全性是大大提高，手术中或术后的并发症也大大降低了，是值得提倡和开展的；但另一问题是这个手术在原理上来讲和小梁切除术一样就是一个眼外滤过性手术，而且经过长期的随访和观察两者的远期疗效并没有明显差异。从这一方面来讲，要根据不同的病例来选择术式，并且从我们国家的情况来考虑还要考虑性价比的问题：小梁切除术我们不需要任何附加的东西就可以进行，性价比是最高的；假如要用EXPRESS手术对于中国普通老百姓而言它的费用还是很高的，但是这样的高费用得到的远期效果是同样的。

　　我个人认为对于那些一般的、不存在安全性或并发症风险的患者，大家可以根据具体的情况进行手术选择。例如上海的EXPRESS手术是进入医保的，合适的时机下有必要做这个手术，假如该手术是自费的就需要考虑患者经济能不能承受，如果患者能够承受并且这种手术的安全性好，那么也可以选择该手术。EXPRESS手术是一种非常简单的手术，它的学习过程可能比小梁切除术还要简单，很容易掌握，从这方面来讲新兴手术趋向于简单化，有利于该手术的普及性。另外，EXPRESSS手术应用于临床最受益的是一些高风险的晚期的青光眼患者，例如管状视野患者或眼压特别高、颞侧视岛的患者，这种高风险的患者如果对其突然降压、操作过多，那么带来的并发症是非常多的，这个时候采用EXPRESS手术，可以大大降低风险，包括患者失明、失去视功能的风险及手术医师承担的风险都会大大降低，对于这部分患者是积极主张采用EXPRESS手术来做的。

　　目前，小梁切除术还是全世界公认的最有效的、使用最多的一种治疗青光眼的手术方式。我们医院、英国的Moorfields医院的青光眼组主任都进行过交流，大家的意见还是非常统一的，还是认为小梁切除术是青光眼患者眼外滤过手术的金标准。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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