头条原发性开角型青光眼PPP临床指

PPP是PreferredPracticePatterns的简称，是美国眼科学会（AAO）编写的一系列临床指南。

PPP指南制定原则与标准

美国眼科学会（AAO）编制了一系列眼科临床指南（PPP）。PPP的编写基于以下三个原则：

●每册眼科临床指南必须与临床密切相关，并具有特异性，以便为临床医师提供有用信息。

●所提出的每一项建议必须具有明确等级，以表明其在临床诊治过程中的重要性。

●所提出的每一项建议也必须具有表明其证据强度的明确等级，这些证据强度支持了所提出的建议，反映了可利用的最好的证据。

眼科临床指南是为临床实践提供指导，而不是为具体个人提供治疗方案。一方面它们应当满足大多数患者的需要，但它们又不可能满足所有患者的需要。遵照这些PPP指南将不一定保证在任何情况都能获得成功的结果。不能认为这些指南包括了眼科所有恰当的治疗方法，或者排除了能够获得最好效果的合理的治疗方法。采用不同的方法来满足不同患者的需要是很有必要的。医师应当根据具体患者提供的所有情况来最终判断对其的治疗是否合适。

对于每一种主要疾病，PPP指南就其诊治过程，包括病史评估、体格检查和辅助检查、主要治疗方法、随访和患者教育的建议进行了总结。每册PPP指南的制定，均从PubMed和CochraneLibrary数据库中详细检索了相关英文文献。文献检索结果由专家委员会进行审阅，并根据这些结果提出建议。专家们采用了两种方法对结果进行评估。

专家委员会首先根据所提的建议在临床诊治过程中的重要性来进行评估。这种“对临床诊治过程重要性”的评估表明，专家委员会认为临床诊治应当通过各种有意义的方式来提高医疗质量。对所提建议重要性的等级分为三个水平。

●A级，定义为最重要的。

●B级，定义为中等重要的。

●C级，定义为相关的，但不是关键的。

专家委员会也对可利用文献中用于支持每项建议的证据的强度进行了评估。“证据强度的评估”也分为三个等级。

●Ⅰ级包括至少有一个来自于实施准确、设计很好的随机对照试验的证据。它也可以包括对随机对照试验进行荟萃分析的证据。

●Ⅱ级包括从以下之一获得的证据：

○设计很好的对照试验，但不是随机试验。

○设计很好的队列或病例对照研究，最好是多中心研究。

○有或无干预的多个时间点的系列研究。

●Ⅲ级包括从下列之一获得的证据：

○描述性研究

○病例报告

○专家委员会和（或）组织的报告（例如由外部同行评议的眼科临床指南专家委员会的）。

PPP指南旨在为患者管理提供指导，尤其是技术方面的指导。在使用这些指南时，只有将患者的需求作为最重要的考虑，才有可能获得最好的结果。

PPP指南中所提出的每一项建议都标明了明确的证据等级，以便医师了解这一建议在临床诊治过程中的重要性。

初始病史评估

●眼部疾病史[A:Ⅲ]

●全身疾病史[A:Ⅲ]

●家族史[A:Ⅱ]

●回顾患者的相关病历[A:Ⅲ]

●评估视觉功能对日常生活和活动的影响[A:Ⅲ]

初始体格检查

●测量视力[A:Ⅲ]

●检查瞳孔[B:Ⅱ]

●眼前节裂隙灯活组织显微镜检查[A:Ⅲ]

●测眼内压[A:Ⅰ]

●测量中央角膜的厚度[A:Ⅱ]

●前房角镜检查[A:Ⅲ]

●采用放大的立体成像对视神经乳头和视网膜神经纤维层进行检查[A:Ⅲ]

●采用彩色立体成像或基于计算机的成像分析，评估视神经乳头的外观情况[A:Ⅱ]。

●评估眼底情况（如有可能，通过散大瞳孔法进行检查）[A:Ⅲ]

●视野检查，自动静态阀值视野检查是检查视野的首选方法[A:Ⅲ]

有治疗适应证患者的管理方案

●若测得的预处理前眼内压能够导致视神经损伤，则可将初始目标眼内压设定为，低于预处理前眼内压至少25%[A:Ⅰ]。

●设定的目标眼内压为一个估计值；所有治疗方案必须基于患者的需求制定[A:Ⅲ]。

●目前，初始最常使用药物降低眼内压；在选择能够获得最大效益的治疗方案，以取得理想的IOP时，应平衡治疗方案的疗效与不良反应[A:Ⅲ]。

●对于使用药物治疗的青光眼患者，应评估其有无眼部和全身不良反应[A:Ⅲ]。

●对于有治疗适应证的患者，初始可考虑采用激光小梁成形术进行治疗[A:Ⅰ]。

●对于有治疗适应证的患者，初始可考虑采用滤过手术进行治疗[A:Ⅰ]。

行激光小梁成形术患者的管理方案

●进行手术的眼科医师具有以下责任：

○获得知情同意书[A:Ⅲ]

○确保术前评估能够满足手术需求[A:Ⅲ]

○手术30min至2h内，至少测量一次眼内压值[A:Ⅰ]。

○术后6h内对患者进行访视，或若担心发生眼内压相关视神经损伤，术后即刻对患者进行访视[A:Ⅲ]。

行滤过手术患者的管理方案

●进行手术的眼科医师具有以下责任：

○获得知情同意书[A:Ⅲ]

○确保术前评估能够准确地反映手术结果和适应证[A:Ⅲ]。

○术后可局部给予类固醇皮质激素[A:Ⅱ]。

○术后第1天应对患者进行访视（术后12~36h），在术后1~2周，至少对患者进行1次访视[A:Ⅱ]。

○若无并发症，在术后6周，也应进行访视，以评估其他方面的情况[A:Ⅲ]。

○对于术后发生并发症患者，必要时，应对其进行频率更高的访视[A:Ⅲ]。

○必要时，采取其他治疗，以使术后长期转归达到最佳[A:Ⅲ]。

针对接受药物治疗患者的患者教育

●与患者讨论其诊断、疾病严重程度、预后和治疗方案，以及终身治疗的可能性[A:Ⅲ]。

●告知患者在滴药后应闭合眼睑，压迫鼻泪管，以便减少药物的全身吸收[B:Ⅱ]。

●如患者正在使用药物治疗，鼓励患者告知其眼科医师其发生的生理和情绪方面的改变[A:Ⅲ]。

随访病史评估

●随访间期的眼部疾病史[A:Ⅲ]

●随访间期的全身用药史[B:Ⅲ]

●对于使用药物治疗的患者，评估其有无出现不良反应[A:Ⅲ]

●评估上次使用药物的治疗频率和时间，并回顾患者的用药情况[B:Ⅲ]。

随访体格检查

●测量视力[A:Ⅲ]

●裂隙灯活组织显微镜检查[A:Ⅲ]

●测量眼内压[A:Ⅲ]

●评估视神经乳头和视野情况[A:Ⅲ]

●发生任何可改变中央角膜厚度的事件，均应重复测量中央角膜厚度[A:Ⅱ]

接受药物治疗患者的管理方案

●每次进行检查时，记录用药剂量和使用频率，讨论患者对治疗方案的依从性，以及患者对替代治疗方案或诊断性操作的应答[A:Ⅲ]。

●当怀疑有前房角关闭、前房变浅、前房角度异常或眼内压发生不能解释的变化时，应当进行前房角镜检查[A:Ⅲ]。应定期进行前房角镜检查（如1~5年）[A:Ⅲ]。

●若未达到目标眼内压，治疗获益大于风险这一特征发生改变时，应重新评估治疗方案[A:Ⅲ]。

●若视神经盘或视野进行性改变，适当调低目标眼内压[A:Ⅲ]。

●在建议的随访间期，决定评估频率的因素包括损伤严重程度、疾病进展速度、眼内压超过目标眼内压的程度和导致视神经损伤的其他危险因素的数量和显著意义[A:Ⅲ]。

患者教育

●告知患者疾病处理方法、治疗原理和目标、采取其他治疗的相对获益与风险，使患者积极参与治疗方案的制定[A:Ⅲ]。

●对于有明显视力损伤或失明的患者，为其提供恰当的视力康复训练和社会服务[A:Ⅲ]。

随访

原发性开角型青光眼患者视神经和视野评估指导见表1[B:Ⅲ]。

（《眼科学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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