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用药点睛抗精神病药你了解多少
抗精神病药你了解多少？
抗精神病药（Antipsychoticdrugs)又称强安定药或神经阻滞剂(Neuroleptic)，是一类用于治疗精神分裂症及其它精神病性精神障碍的药物。常规治疗剂量并不影响患者的智力和意识，却能有效地控制患者出现的如兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常行为等精神症状。
分类
抗精神病药
典型抗精神病药（第一代）又称传统抗精神病药，代表药物有氯丙嗪、氟哌啶醇等。按其临床作用特点又分为低效价和高效价两类：前者以氯丙嗪为代表，镇静作用强，副作用明显，对心血管和肝脏毒性较大，用药剂量较大；后者以氟哌啶醇为代表，抗幻觉妄想作用突出、镇静作用较弱、对心血管和肝脏毒性小、治疗剂量较小。
非典型抗精神病药（第二代）又称非传统抗精神病药，治疗剂量较小，出现某些副作用的情况较少，对精神分裂症单纯型疗效较传统抗精神病药好，但大多价格昂贵。代表药物有氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、阿戈美拉汀等。
作用机制
目前认为，抗精神病药主要通过阻断脑内多巴胺和5-羟色胺受体而具有抗精神病作用。
几个主要受体的阻断作用特点分述如下：
（1）多巴胺受体阻断作用：主要阻断D2受体，脑内多巴胺能系统有4条投射道路。中脑-边缘和中脑-皮质通路与抗精神病作用有关；黑质-纹状体通路与锥体外系副作用有关；下丘脑至垂体的结节-漏斗通路与催乳素水平升高的副作用有关。
（2）5-羟色胺受体阻断作用：主要阻断5-HT2A受体，5-HT阻断剂具有潜在的抗精神病作用，5-HT2/D2受体阻断比值高者，锥体外系症状发生率低并能改善阴性症状。
（3）肾上腺素能受体阻断作用：主要阻断α1受体，可产生镇静作用以及体位性低血压、心动过速、性功能减退、射精延迟等副作用。
（4）胆碱能受体阻断作用：主要阻断M1受体，可产生多种抗胆碱能副作用，如口干、便秘、排尿困难、视物模糊、记忆障碍等。
（5）组胺受体阻断作用：主要阻断H1受体，可产生镇静作用和体重增加的副作用。
抗精神病药的药理作用广泛，除了上述阻断作用以外，还具有加强其他中枢抑制剂的效应、镇吐、降低体温等作用；还会诱发癫痫，对心脏和血液系统也有一定影响。
抗精神病药的联合应用
《中国精神分裂症防治指南》明确写明抗精神病药以单一用药为原则，如果已达治疗剂量仍无效者，考虑换药，仍以单一治疗为主。但在难治性病例中，用药仅有部分疗效，不能完全解决问题者，则可考虑联合用药。
一、两种抗精神病药联用
1.主张低效价与高效价抗精神病药联用
低效价抗精神病药阻断多巴胺D2受体较弱，需要较高治疗剂量，通常肝损害和骨髓抑制较重，“三抗”(抗α1、抗胆碱、抗H1受体)效应较强，所以镇静和心血管不良反应较重。相反，高效价抗精神病药阻断D2受体较强，需要治疗剂量较低，锥体外系反应和高催乳素血症较重，当低效价与高效价药物联用时，抗精神病疗效相加，不良反应分担，患者容易耐受。如：氯丙嗪、氯氮平、喹硫平和氯普噻吨（低效价抗精神病药）可合用奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多、氟奋乃静癸酸酯、利培酮、奥氮平和阿立哌唑（高效价抗精神病药）等。
2.不主张高效价与高效价抗精神病药联用
高效价药物阻断多巴胺D2受体强，两种高效价药物联用疗效相加，锥体外系反应和高催乳素血症也相加，当两种药物都用到足量时，患者不能耐受。如：奋乃静、氟哌啶醇、三氟拉嗪和五氟利多相互之间联用，以及各自与氟奋乃静癸酸酯、利培酮等联用。
3.不赞成低效价与低效价抗精神病药联用
低效价药物的“三抗”效应强，故镇静和心血管效应强，治疗量高，肝损害和骨髓抑制重，当低效价与低效价药物联用时，疗效相加，不良反应也相加，患者不能耐受。如：氯丙嗪、氯氮平、氯普噻吨和喹硫平等相互之间的联用。
二、三种抗精神病药联用
当两种抗精神病药联用时，第二种药物加上去无明显改善，再换用另一种抗精神病药联用。如果部分有效，又不能增量，或已出现不良反应不得不减量，这时可联用第三种抗精神病药。
两种高效价药物加一种低效价药物主要是考虑锥体外系反应加重问题。两种低效价药物加一种高效价药物时，两种低效价药物联用要考虑“三抗”、肝功能损害和骨髓抑制不良反应的相加。
对于阴性症状患者，一般不用三种药联合，多选非镇静性抗精神病药，无效时则考虑用有去甲肾上腺素能的抗抑郁药强化。
P.S:
低效价抗精神病药：治疗量≥mg/d的抗精神病药(如氯丙嗪和氯氮平)
高效价抗精神病药：治疗量mg/d的抗精神病药(如奋乃静和利培酮)
常见不良反应及处理
1---锥体外系反应
（1）急性肌张力障碍
呈现不自主的奇特的表现，包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。
处理：一般给予肌内注射氢溴酸东莨菪碱后，相关症状可获得迅速的缓解。此后根据患者的肌张力情况，评估是否需要继续使用抗胆碱能药物维持治疗。
（2）静坐不能
表现为无法控制的激动不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。
处理：精神症状已明确改善的患者可以先减少抗精神病药的剂量；或者在抗精神病药治疗的同时给予β受体拮抗剂治疗，长期治疗的患者要给予定期的心率监测。
（3）药源性帕金森综合征
运动不能、肌张力高、震颤和神经功能紊乱。
处理：一旦症状出现且较明显时在患者精神症状稳定的前提下，首先应考虑适当减少抗精神病药的剂量。目前临床通常给予抗胆碱能药物的治疗，如盐酸苯海索，一般建议与抗精神病药配合使用。如患者症状明显改善，则注意及时降低盐酸苯海索剂量或停止治疗，以减少由于长期大量盐酸苯海索使用引起的其他不良反应。
（4）迟发性运动障碍
以不由自主的、有节律的刻板式运动为主要特征。
处理：缓慢地减少引起迟发性运动障碍的抗精病神药，停用抗胆碱能药，并给予对症治疗。患者症状改善后，再选择迟发性运动障碍风险较小的其他抗精神病药治疗，如氯氮平、喹硫平等。
2---其他神经系统不良反应
（1）恶性综合征
意识波动、肌肉强直、高热和自主神经功能不稳定。
处理：首先停用抗精神病药物，同时给予积极的补液、降温、吸氧等支持性治疗。并给予预防感染、抗痉挛治疗。可以使用肌肉松弛剂琥珀胆碱和促进中枢多巴胺功能的溴隐亭来缓解肌强直和高热等症状。
（2）癫痫发作
处理：应用抗癫痫药物控制癫痫。
3---心血管系统不良反应
（1）直立性低血压
处理：暂停药物增量，必要时减量，同时嘱患者注意体位改变时速度不宜过快以防跌倒等意外发生。
（2）窦性心动过速
处理：对于存在相关用药禁忌情况的患者避免使用，一旦发生立即减停抗精神病药并予以对症处理。
4---代谢内分泌的不良反应
（1）催乳素分泌增加
处理：一旦发生可通过减量或转换其他对催乳素水平影响较小的药物治疗，如阿立哌唑、喹硫平、齐拉西酮或氯氮平治疗，有时也会用激素或溴隐亭治疗。
（2）体重增加
处理：合理膳食，增加运动量，必要时联用二甲双胍。
5---精神方面的不良反应：认知损害
主要表现为：过度镇静、注意力不集中、记忆受损等。
处理：一般在治疗早期，症状较为严重，当患者逐渐耐受后有所改善。对需要进行如驾驶、机械操控或高空作业的患者，用药前应充分告知建议暂停相关操作。
6---肝损伤
处理：抗精神病药物在临床应用中都可能发生，部分可自行缓解或在停药后逐步恢复，部分患者需要合并保肝药治疗，治疗时应定期监测肝功能水平。
7---过量中毒
过量征象是激越或意识浑浊：可见肌张力障碍，抽搐和癫痫发作，脑电图显示突出慢波，常有严重低血压以及心律失常，低体温，抗胆碱能作用可使预后恶化，由于过量药物本身的抗胆碱能作用，锥体外系反应通常不明显。
处理：大量输液，注意维持正常体温，应用抗癫痫药物控制癫痫，毒扁豆碱可用作解毒药。抗胆碱能作用使胃排空延迟，所以过量数小时后都应洗胃。由于低血压是α和β肾上腺素能受体同时阻断引起的，因此只能使用作用于α受体的升压药如间羟胺和去甲肾上腺素等升压，禁用肾上腺素。
抗精神病药禁忌症
严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病以及有严重的全身感染时禁用。
甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、闭光性青光眼、既往同种药物过敏史也禁用。
白细胞过低、老年人、孕妇和哺乳期妇女等慎用。
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