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头条视网膜脱离扣带手术
在“玻璃体视网膜疾病继续教育”专场，医院魏文斌教授阐述了巩膜扣带术的设计与方法，重点介绍术中应注意的要点。
视网膜脱离
视网膜脱离是临床常见病症，手术术式应依据裂孔大小、数目及分布，增生性玻璃体视网膜病变（PVR）严重程度，视网膜下液多少与分布，以及术者经验与条件选择。视网膜脱离复位手术可采用以下几种方法：巩膜外加压、视网膜放液和眼内注射，使脱离视网膜贴近巩膜，使裂孔和色素上皮愈合。
如果患者有屈光间质不透明、严重PVR、巨大裂孔、后部裂孔、合并玻璃体出血或特殊类型视网膜脱离，首选玻璃体切割术。但临床上应严格遵循视网膜脱离术式选择原则：能做巩膜扣带术不做玻璃体手术，能选择简单的不选择复杂的术式。
巩膜扣带术
行巩膜扣带术原则为用最简单的方法、最少组合、尽量选择外眼手术，创造裂孔愈合机会。巩膜扣带术最重要的是手术设计，依据因素：裂孔（大小、位置、数目）、视网膜下液多少和分布、玻璃体状况，并选择适当的组合：封孔、外加压、环扎、放液、注气。
眼底检查
巩膜扣带术前应进行详细的眼底检查，特别是玻璃体检查，这对选择手术组合很重要。术中也应全面、细致地检查眼底，并轻巧加压。
手术过程
定位巩膜扣带术中准确定位裂孔至关重要，是手术成功的一半，应在间接检眼镜直视下定位。视网膜脱离患者眼压较低，顶压时常顶起一大片，造成定位不准确，因此应使用顶压器的尖确定裂孔位置。
冷冻封孔方法包括冷冻和激光，巩膜扣带术中做冷冻比较简单，冷冻可造成无菌性炎症，促进脱离视网膜与色素上皮的粘连，封闭裂孔。冷冻也应在检眼镜直视下进行，冷冻时机关键取决于视网膜下液的多少，用冷冻笔顶压巩膜，如果脱离视网膜与色素上皮相连可先冷冻后放液，如果裂孔与视网膜间有很大距离应先放液再冷冻。眼压低时常冷冻一大片，而非一个点，定位不准确会冷冻色素上皮暴露区域，引起色素游离导致PVR。冷冻并发症包括误冻眼睑皮肤、导致色素游离与播散、过量与重复冷冻、遗漏裂孔。
放液对于部分视网膜脱离患者，视网膜放液很有用，而部分患者无需放液。不放液应遵循2个原则：裂孔与视网膜下液分布不一致；新鲜的视网膜脱离，经短暂休息后下液可自行吸收。放液部位选择液体多的地方和容易进行的地方，一般选择颞侧。最简单的放液方法是定位后将巩膜切开行脉络膜穿刺放液。应在术中而非术前选择放液点，并在眼压正常或较低而非眼压较高时进行放液，眼压较高时进行放液易导致视网膜嵌顿，一旦出现嵌顿应将放液点当作裂孔处理。
外加压外加压可使脱离视网膜接近色素上皮，起到封孔的作用，又可局部缓解玻璃体牵引。外加压部位大小应依据裂孔大小选择超过裂孔一个视盘直径的加压范围。加压方向分为放射形（马蹄形裂孔）和环形。巩膜加压嵴的高低和大小与加压物大小相关，决定巩膜嵴宽窄的是加压物宽度，决定巩膜嵴高低的是缝线跨度与缝合时的眼压。
环扎环扎可弥补巩膜扣带术中的操作不足，适应证包括裂孔分布在两个象限以上、周边有PVR、可能有遗漏裂孔、固定外加压。环扎多与外加压一起实施很少单独进行。环扎操作误区包括勒得过紧产生前节缺血，引起严重屈光不正和环扎带移位。
眼内注射眼内注射起两个作用：在放液后低眼压情况下注气与注液维持眼压正常，以及促进裂孔贴复。眼内注气误区包括注入玻璃体劈裂腔、误伤晶体、引发高眼压。
术毕检查
手术结束时应仔细检查眼底，包括视盘、嵴、裂孔与嵴的关系、视网膜下液残留、放液点和眼压。
预后影响因素
影响预后的因素分为解剖和功能两部分，解剖因素与PVR严重性、裂孔状况、术前存在并发症、再次手术、高度近视、无晶体眼（人工晶体眼）及合并先天性异常相关。视力预后影响因素包括黄斑脱离、黄斑脱离的时间、术前视力水平；黄斑前膜、水肿、出血、色素沉着以及屈光变化与视力预后相关。
并发症
术中并发症包括角膜透明度降低、巩膜穿通、瞳孔缩小、低眼压与高眼压、出血、医源性裂孔和涡静脉损伤。术后早期并发症有暴盲、感染（眼内、眶内）、渗出性视网膜脱离、无菌性葡萄膜炎、继发性青光眼（开角、闭角）、脉络膜脱离和眼前节缺血。
临床应用
对于有外伤因素的孔源性视网膜脱离患者，行巩膜扣带术前应询问病史，检查有无瞳孔缘撕裂、房角后退，此类患者术后继发青光眼发生率高，视功能预后不良。
需特殊处理的情况包括上方球形脱离、锯齿缘断离（适合做巩膜扣带，常做环扎）、睫状上皮撕裂（脱离较浅，常做环扎）、Schwartz综合征（同时有高眼压、视网膜脱离和葡萄膜炎，手术后眼压较高，恢复过程较长）、巨大裂孔（裂孔小于度且无卷边可做巩膜扣带术，超过度的裂孔要做玻璃体切割术）。
合并视网膜囊肿的视网膜脱离患者，视网膜囊肿存在者往往视网膜裂孔较小，一般在周边部，因此可做巩膜扣带术。对一些患儿的陈旧视网膜脱离也可做巩膜扣带术，取决于放液后视网膜能否贴复。
对一部分球形视网膜脱离患者可做巩膜扣带术，因上方球形脱离为大马蹄孔，手术有一定的难度，这种情况下可遵循DACE（放液-注气-冷冻-加压）方法。
小结
魏文斌教授总结道，巩膜扣带术为相对简单的手术，关键是要做好术前设计，将前文所述手术技术进行组合，实施令患者满意的巩膜扣带术。巩膜扣带手术做得好，视网膜脱离复位率高，且术中设备要求简单，术后也不影响患者正常生活。虽然有一些并发症，但巩膜扣带术仍值得在临床广泛应用。
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