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观见2年重视起始治疗关键2年，每毫

学术研讨会报道

编者按

　　青光眼早期积极控制眼压对延缓视野进展意义重大，尤其是青光眼治疗最初两年（first2years）。为进一步强调早期治疗理念，推动中国青光眼诊疗的规范化进程，艾尔建“观见2年——重视起始治疗关键2年，每毫米下降最大获益”于今日（1月16日）在北京隆重举行，并将陆续在杭州、广州、重庆等地进行巡讲。

　　中华医学会眼科学分会主任委员、医院眼科中心王宁利教授、医院张纯教授担任本次会议的主席并进行演讲，同时巴塞罗那QuironTeknon医院FranciscoJavierGo?i教授、中山大学中山眼科中心余敏斌教授发表精彩演讲，众多国内知名医生参加讨论。以下摘取会议精彩内容，与读者分享。

青光眼治疗最初两年：从结构到功能进展

巴塞罗那QuironTeknon医院FranciscoJavierGo?i教授首先阐述了青光眼治疗“First2Years”的理念，强调青光眼结构进展与功能进展的关系，提出青光眼发生的最初两年是延缓视野进展的关键期，尽早积极降眼压治疗可显著减缓视功能下降速度，挽救视力年。

从青光眼管理线路图来看，可将青光眼的诊治分为三个阶段：第一阶段为检测/确诊期，当患者出现青光眼症状或体征时，需要进行一系列功能性和结构性检查以确诊青光眼；第二阶段为早期进展检测期，目前最新观点认为在发病的头2～3年是检测病情进展的关键时期；第三阶段为评估进展期，青光眼一旦确诊便成为终身性疾病，应长期监测评估进展速度（RoP）。常用的功能性评估指标包括视野平均缺损（MD，dB）或视野指数（VFI，%）每年下降的百分比，结构性评估指标包括视网膜神经纤维层（RNFL）厚度等。

青光眼结构性与功能性RoP之间关系密切、但在不同时期两者的进展呈不平行关系。如图1所示，视野缺损与视网膜神经节细胞（RGC）计数之间的关系呈非线性，而RNFL厚度与RGC计数之间呈线性关系。在青光眼早期，视野保持相对稳定，视网膜神经纤维层相对急剧恶化；在青光眼进展期，视野开始快速缺损，视网膜神经纤维层厚度持续损耗，直到最后完全失明。值得注意的是，在可以诊断视野损失的时候，RGC损失比例实际上已高达50%[1]。相对于MD，RNFL厚度是更敏感的进展评估指标。因此，如果看到视野进展后再决定积极治疗，则损害已经不可逆转地发生了。基于此，青光眼治疗“First2Years”理念应运而生。

图1.青光眼结构进展与功能进展的关系

　　版欧洲青光眼指南[2]明确指出，在发病的头2年应定期评估功能性和结构性指标以确定进展速度，并强调影像学检查频率应与视野检查相似。世界青光眼协会共识[3]推荐，评估进展速度应从检测结构性和功能性指标两方面着手，对有视力残疾风险的患者头2年行视野检查的频率为6次。可见，青光眼发病后最初两年是非常关键的时期，为早期干预以预防或延缓进展提供了重要时间窗。在最初两年，临床上眼压额外降低每1mmHg都具有重要意义。

神秘的小梁网

小梁网在调节房水流出、维持眼压稳定方面起着重要作用。医院眼科中心王宁利教授在演讲中详细阐述了小梁网改变在青光眼发病中的作用，并介绍了以小梁网房水流出通道为靶点的治疗新方式。

研究发现，小梁网在青光眼发病中扮演着重要角色。原发性开角型青光眼（POAG）患者小梁网改变包括线粒体损害、自噬功能失调、细胞凋亡增加、内质网应激以及结构改变（细胞骨架肌动蛋白和纤维状细胞外基质增多等）；其他类型青光眼如先天性、青少年型、色素性青光眼和剥脱综合征继发青光眼也均有小梁网改变。

降眼压是目前唯一有效的青光眼治疗方法，具体方式包括手术、激光和药物降眼压治疗。例如传统的小梁切除术通过开辟新的房水流出通道，一线降眼压药物前列腺素（例如拉坦前列素、曲伏前列素）主要通过促进房水的葡萄膜巩膜通路外流而降低眼压，但以上两者均忽略了经典的小梁网房水外流通路。以往针对小梁网的治疗方法例如匹罗卡品和激光小梁成形术均能有效降低眼压，但也存在一定弊端。

Schlemm管成形术（canaloplasty）是近年来国外新发展的一种非穿透性小梁手术，手术目的是为了使房水通过狄氏膜窗，渗透至引流湖，进而通过Schlemm管断端或巩膜内引流被静脉系统吸收，通过扩张、牵拉管来防治管塌陷，从而促进房水流出。以王宁利教授为首的研究团队发现随术后时间延长，多数患者引流湖塌陷甚至消失，因此推测Schlemm管成形术并非通过狄氏膜窗和引流湖来发挥降眼压作用，并以此为基础设计了房水流出通路重建术（ROAD）。初步结果显示，ROAD降眼压效果与Schlemm管成形术相似，并发症发生率更低，是一种安全有效的手术方式，值得临床推广使用。

在药物治疗方面，王宁利教授着重介绍了前列酰胺的特点和优势。前列酰胺和前列腺素均为天然化合物，但生物合成路径和作用受体均有所不同。贝美前列素（卢美根?）是一种合成的前列酰胺，作用于其特有的前列酰胺敏感受体，具有独特的双通道降眼压机制：除可使房水经葡萄膜巩膜途径的排出增加50%之外，还可使房水经小梁网途径排出增加35%[4]。不同的作用受体导致前列酰胺与前列腺素在降眼压效力和虹膜色素沉着发生率方面均存在差异。临床研究表明，在降眼压效力方面，前列酰胺较前列腺素更为强效，贝美前列素比其他PGA可使患者眼压额外降低1mmHg以上。Kammer等研究显示，拉坦前列素单药治疗不佳的青光眼患者换用贝美前列素治疗3个月，平均眼压下降超过2mmHg，且比换用曲伏前列素眼压额外下降1mmHg[5]。此外，前列酰胺较前列腺素导致虹膜色素沉着的发生率更低。

固定联合制剂开启青光眼治疗新里程

中山大学中山眼科中心余敏斌教授强调了固定联合制剂在青光眼治疗中的重要地位。随病情进展，相当比例的青光眼患者需联合用药才能达到靶眼压。我国青光眼患者诊断时多数已发展至中晚期，基线眼压较高，更需要联合治疗。与传统联合治疗相比，固定联合制剂具有诸多优势：避免洗脱作用、减少眼部防腐剂暴露、提高依从性、减轻患者心理负担以及简化治疗方案等。欧洲及亚太青光眼指南均推荐固定联合制剂为优选的联合治疗方式[2,6]。

在各类固定联合制剂中，贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂（克法特?）兼具抑制房水生成与增加房水排出的双重机制，每天仅需一次用药，每次仅需一滴，使用简单方便。临床研究表明，贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂降眼压效力强于其组分单药[7]、非劣效于贝美前列素与噻吗洛尔非固定联合治疗[8]，与其他PGA/噻吗洛尔固定合剂相比具有显著优势[9]。荟萃分析显示，与拉坦前列素/噻吗洛尔固定合剂相比，贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂治疗的眼压降幅在多个研究时点及日间曲线均值显著更强（P0.）；与曲伏前列素/噻吗洛尔固定合剂相比，贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂的眼压降幅在所有研究时点及日间曲线均值显著更强（P0.）[9]。汇总分析显示，无论患者是初治、既往接受PGA或β受体阻滞剂单药治疗、还是应用其他固定联合制剂治疗，转换为贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂后眼压均显著下降（P0.）[10]。中国成本效益调查表明，贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂每日费用低于拉坦前列素/噻吗洛尔固定合剂、拉坦前列素和曲伏前列素，与贝美前列素单药相当，具有显著成本优势（表1）[11]。

表1.贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂的成本效益高

真实世界案例分享

医院张纯教授分享了真实世界的临床应用经验。以伴剥脱综合征的POAG患者为例，基线眼压为30mmHg，靶眼压为15~18mmHg，贝美前列素单药治疗后眼压降至20mmHg，联用溴莫尼定可进一步降低眼压至15~18mmHg；视野检查发现患者进展速度快，遂将靶眼压调整至11~12mmHg，方案调整为贝美前列素+溴莫尼定+噻吗洛尔三联治疗，以优选固定联合制剂为原则，最终方案为贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂+溴莫尼定联合治疗。临床实践中，医生应根据患者个体情况制定合理的治疗方案。

学术讨论环节

除以上专家的精彩演讲，本次学术讨论会特别安排了两个学术讨论环节，特邀专家包括：王涛教授、唐广贤教授、张忠志教授、原慧萍教授、李树宁教授、王峰教授、潘英姿教授、刘驰教授、郑亚娟教授、高维奇教授和唐炘教授。与会专家积极发言，热烈讨论，高度认可并重视青光眼起始治疗关键2年的新理念，并强调了每1mmHg眼压下降的重要性。

总结在青光眼最初两年积极降眼压治疗，额外降低眼压每1mmHg对延缓结构和视野进展速度具有重要意义。POAG降眼压一线治疗中，前列酰胺类药物贝美前列素比其他PGA单药能额外降眼压至少1mmHg以上，且更少虹膜色素沉着。在二线治疗中，固定联合制剂贝美前列素/噻吗洛尔固定合剂不仅降眼压效果强，使用便捷，且在中国具有显著成本优势。

　　参考文献：

　　1.Medeirosetal.InvestOphthalmolVisSci.;53:–46

　　2.EGSTerminologyandguidelinesforglau 　　3.WorldGlau 　　4.BrubakerRF,etal.AmJOphthalmol.2;(1):19-24.

　　5.KammerJA,etal.BrJOpthalmol;94:74-79.

　　6.SouthEastAsiaGlau 　　7.Brandtetal.JGlau 　　8.A.HOMMER,etal.EurJOphthalmol;17:53-62.

　　9.Apteletal.EurJOphthalmol;22(1):5-18

　　10.PfennigsdorfS,etal.ClinOphthalmol.;7:–.

　　11.FangYuan,SunXHetal.DrugDesDevelTher.May13;9:-25

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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