指南原发性前房角关闭分册对诊断和

　　编者按：在美国眼科学会的支持和 　　病史

　　应当询问患者有关提示为间歇性前房角关闭发作的症状（如视物模糊、围绕灯光的虹视、眼痛、头痛、眼红等）。复习患者的家族史可能会确定患有急性闭角型青光眼的亲戚。特殊询问包括是否使用可使前房角变窄的眼部或全身的药物(如磺胺、托吡酯[如Topamax;Ortho-McNeilNeurologics,Titusville,NJ]、吩噻嗪和抗胆碱能药物)。

　　眼部检查

　　屈光状态检查

　　远视眼，特别在老年患者中，其前房角变窄，增加了发生原发性前房角关闭（PAC）的危险性。在急性前房角关闭危象（AACC）眼中，应用视网膜检影或显然验光来了解实际屈光状态可以推迟到下次随诊时进行。然而，通过测量眼镜的度数来大约地确定远视眼的可能性或对对侧眼进行屈光检查是恰当的做法。

　　瞳孔

　　◆大小和形状（在受累眼或急性发作后变为不对称或椭圆形）

　　◆反应（在急性发作时对光反应差或中度散大，在急性发作后瞳孔性强直）

　　◆相对性瞳孔传入阻滞（可能在慢性前房角关闭或不对称视神经损伤时存在）

　　裂隙灯活体显微镜检查

　　◆结膜充血（在急性病例中）

　　◆中央和周边前房深度变浅

　　◆提示近期或目前有前房角关闭发作所导致的炎症反应

　　◆有或没有微囊的角膜水肿（急性病例中）

　　◆虹膜异常，包括弥漫性或局灶性萎缩，后粘连、异常瞳孔反应、瞳孔不规则形状

　　◆中度散大的瞳孔（提示近期或目前有发作）

　　◆晶状体改变，包括白内障和青光眼斑（斑片状、局灶性、前囊膜下晶状体混浊）

　　◆角膜内皮细胞丢失

　　眼压测量：

　　测量每只眼的眼压，最好在进行前房角镜检查之前采用接触式压平眼压测量法（以Goldmann压平眼压计为代表）。测量中央角膜厚度应当推迟到急性发作缓解之后进行。

　　前房角镜检查

　　对于所有青光眼怀疑为前房角关闭的患者都应当进行双眼的前房角镜检查，来评估前房角的解剖状态、附着性关闭和有无PAS。应用四面镜或类似的前房角镜进行加压式（压陷式）前房角镜检查在确定附着性前房角关闭是否在实际上为永久性、粘连性关闭中特别有用，而且如有有粘连性关闭的话，可以确定PAS的范围。

　　首次检查的其他内容

　　虽然对于ITC患者来说不主张进行散瞳后检查眼底，但仍然应当尝试应用直接检眼镜或裂隙灯活体显微镜下以90D镜进行间接眼底镜检查，来评估眼底和视盘的状况，对于没有发生急性发作的PAC或PACS的患者，在完成虹膜切除术前进行散瞳是不推荐的，这是因为散瞳可以激发急性发作。

　　原发性房角关闭疑似者

　　在有ITC、正常眼压且没有PAS的患者中，虹膜切除术被认为可以减少发生前房角关闭的危险。替代的措施是，对有ITC的患者进行随诊，观察有无眼压升高的发生，前房角是否存在进行性变窄或粘连的证据，这是因为虹膜切除术可能与令人讨厌的术后眩光/复视相关连。

　　应当告诫没有施行虹膜切除术的PACS患者，他们存在着发生AACC的危险，一些药物（非处方药减充血剂、晕车药物及抗胆碱能制剂）)能够散大瞳孔和引起AACC。也应当向他们告知AACC的症状，以及指导他们在症状出现时就立即去看眼科医师。

　　原发性前房角关闭和原发性闭角型青光眼

　　对于PAC或PACG，适宜施行虹膜切除术。

　　急性前房角关闭危象

　　急性发作的处理

　　在AACC中，通常以药物治疗首先开始，来降低眼压，减少疼痛，消除角膜水肿。然后尽可能早地施行虹膜切开术。由于激光虹膜切开术具有相当好的危险-效益比，因此它是最恰当的手术治疗。

　　当激光虹膜切除术不可能施行时，或者如果药物治疗不能阻断AACC时，激光周边虹膜成形术（甚到通过雾状的角膜）、前房穿剌术和切开性虹膜切除术仍然是有效的替代手术。

　　对侧眼的处理

　　AACC患者的对侧眼应当进行评估，这是由于对侧眼具有发生相同情况的高度危险。如果该眼的前房角也是解剖的窄前房角，应当接受预防性的虹膜切除术，这是由于大约一半的急性前房角关闭患者的对侧眼将在5年内呈现急性发作。

　　手术和术后治疗

　　施行激光虹膜切除术或切开性虹膜切除术的眼科医师有下列责任：

　　◆在讨论手术的风险、益处和期望的结果之后从患者或患者代理人处获得签署的知情同意书肯定术前的评估证实需要进行手术

　　◆在手术的30分钟至2小时内至少测量一次眼压

　　◆术后期间滴用糖皮质激素

　　◆保证患者获得恰当的术后处理

　　术前滴用缩瞳剂有利于激光虹膜切除术或虹膜切开术。围手术期应当应用药物来控制突然的眼压升高，特别是对那些病情比较严重的患者。

　　术后的随诊评估应当包括下列各项:

　　◆评估虹膜切除孔是否通畅

　　◆测量眼压

　　◆如果在虹膜切除术立即施行的话没有进行前房角镜检查，应当施行加压式/压陷式前房角镜检查来评估PAS的范围。

　　◆散大瞳孔，减少后粘连形成的危险。

　　◆当有临床指征时进行眼底检查。

　　随诊检查

　　在虹膜切除术后，患者的前房角可能是开放的，或前房角部分开放、部分被PAS所阻塞。在激光虹膜切除术后具有残余的开放前房角眼或混合有开放前房角和一些PAS眼中，不管其有没有青光眼性视神经病变，应当至少1年随诊1次，并特别注意应用反复施行的前房角镜检查来确定随诊间期的变化，如PAS的范围扩大，或者由于白内障的发展和晶状体厚度的增加发生继发性的前房角关闭。随后的随诊间期决定于临床发现和经治眼科医师的临床判断。

　　咨询/转诊

　　假如对诊断和处理PAC、PACS、AACC或PACG有疑问或者出现治疗无效的情况，理想的处理是，应当咨询或者将患者转诊给经过特殊训练或对处理这种情况有经验的眼科医师。有严重的视力损伤或者已发生盲的患者可以通过适当的低视力康复装置和社会服务而受益。如果需要有关视力康复的更多的信息，包括供患者使用的材料，可以登录网站







































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