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贺翔鸽探讨ICE继发性青光眼药物性眼表
编者按：在前几期 患者基本情况：张某，女，44岁
主诉：左眼胀痛伴头疼2年。
现病史：患者于年2月在医院眼科诊断为左眼虹膜角膜内皮综合征（iridocornealendothelialsyndrome,ICE）继发性青光眼，分别于年3月，年2月，年6月在医院、重庆医院、医院行左眼小梁切除术。末次手术后3月左眼眼压再度升高伴头痛，再次来医院眼科门诊。
专科查体：视力：右眼0.6，左眼0.12，右眼前节无异常。左眼球结膜混合充血，角膜雾状水肿；眼压：右眼18mmHg，左眼40mmHg。左眼上方球结膜可见手术瘢痕，未见滤过泡。前房深，瞳孔直径约4-5mm，斜椭圆型不规则，上方虹膜周边部10:00、12:00、14:00分别可见3个周切孔，晶状体前囊有斑片状混浊，眼底见视乳头色稍淡，C/D为：右眼0.3，左眼0.4.。
诊断：左眼ICE,继发性青光眼，抗青光眼术后。
治疗经过：给予醋甲唑胺片25mg，口服1-2次/日；拉坦噻吗滴眼液点左眼，1次/晚；布林佐胺滴眼液点左眼2次/日。5天后门诊复查眼压：左眼28mmHg，内皮细胞计数右眼/mm2,左眼/mm2.。患者诉口服醋甲唑胺片后浑身无力，随即停用醋甲唑胺片。降眼压眼液同前，加玻璃酸钠滴眼液点左眼。
年10月29日患者再次诉左眼严重异物感，视力模糊伴头痛门诊就诊。
专科检查视力：右眼0.6，左眼0.1。眼压：右眼13mmHg，左眼36mmHg。左眼下眼睑少许色素沉着，上眼睑沟较右眼凹陷（图1）。球结膜混合充血，角膜弥散性荧光素着色（图2），右眼角膜厚度um，左眼角膜厚度um。
图1左眼上眼睑沟明显，眼睑皮肤色素沉着。
图2左眼角膜斑片状荧光素着色。
诊断：左眼药物性眼表损害，左眼ICE继发性青光眼。
入院治疗经过：停用局部降眼压药物，眼压高时行前房穿刺，无防腐剂的玻璃酸钠滴眼液4次/日，于年11月1日和11月8日分别在球后阻滞和表面麻醉下行上方度和下方度睫状体光凝术，各光凝10-15点，能量-mW。第二次术后1日左眼压28.6mmHg，前房tyndll++，房闪+，瞳孔区有少许絮状渗出，给予结膜下注射地塞米松2.5mg。入院后角膜水肿和荧光素染色渐好转，前房tyndll+。给予氯替泼诺点左眼2/日，盐酸卡替洛尔滴眼液2次/日，聚乙二醇滴眼液4次/日。出院时左眼眼压20mmHg，左眼视力0.3。术后1-3月随访，左眼眼压18-28mmHg，角膜荧光素染色仍有少许点状着色，前房tyndll+。维持出院时局部用眼液，必要时口服醋甲唑胺片25mg。
讨论
1、ICE继发性青光眼眼压控制困难虹膜角膜内皮综合征（iridocorneealendothelialsyndrome,ICE）是一组累及虹膜、角膜、前房角的眼病。因病因不明，病程中房角进行性粘连，眼压升高，该患者三次抗青光眼手术因滤过泡瘢痕化均告失败。使用局部药物治疗由于角膜原有病变很快致药物性眼表损害，不能耐受。透巩膜睫状体激光光凝术可以减少房水分泌，降低眼压，成为该患者不得已的选择。由于担心过度光凝的并发症，我们先对上方度进行了光凝，由于上方球结膜多次行过手术有瘢痕，术中光凝反应不理想，之后我们又对下方度进行了透巩膜光凝，使眼压有所缓解。
2、药物性眼表损害的治疗发生药物性眼表损害首先要停用或尽量减少局部药物的使用，局部药物的理化特性和防腐剂可能是眼表损害的主要原因。ICE本身就是累及角膜的疾病，加上3次抗青光眼手术和术中丝裂霉素的使用，角膜已变得很脆弱。本例患者发生药物性眼表损害后我们停用了所有的局部抗青光眼药物，通过前房穿刺，睫状体光凝降低眼压。在眼表情况好转后，加用人工泪液和必要的降眼压药物。
3、青光眼患者使用局部激素的选择糖皮质激素可致眼压升高和继发性青光眼，在眼科手术和炎症治疗中局部激素是重要的手段。该患者行睫状体光凝术后，前节的炎性反应较明显，早期我们选择了地塞米松结膜下注射控制急性的炎性反应，后期因患者眼压仍在临界水平，我们选择了能较少的升高眼压的糖皮质激素氯替泼诺点眼。氯替泼诺是酯类固醇糖皮质激素，其酯基可以被人体组织中广泛存在的酯酶分解，药物在眼表代谢体外实验表明局部点用氯替泼诺角膜、巩膜、睫状体的含量很高，房水中的浓度较低，引起眼压升高的比率较低。同时降低眼表的毒性。本例患者经过上述综合处理，眼压、炎症和眼表损害暂处在相对平衡中。
附：
“干眼与炎症”相关病例征集活动通知
近年来，由于人们生活、工作习惯的改变，干眼的发病率越来越高,单纯使用人工泪液缓解干眼症状已远远不能满足患者的需求，寻求针对干眼潜在病因的治疗新途径是全球眼表医生共同面临的巨大课题。
随着对干眼病理机制研究的不断深入，干眼发病中的炎性因素成为人们 参与方式：
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