关注眼压，青光眼诊疗之本

——复旦大医院孙兴怀教授专访

编者按

　　近日，在爱尔康公司举办的“眼科诊疗新进展”会上，复旦大医院的孙兴怀教授接受《国际眼科时讯》专访时，对目标眼压的设定、固定复方制剂的应用及其在儿童群体中的应用等青光眼亚学科相关热点话题进行了详细的讲解。孙教授指出目标眼压的设定要注意结合基础眼压，多因素综合考虑及随访中动态监测眼压，目前拥有诸多优势的固定复方制剂已成为药物控制眼压的一大趋势，但对于儿童这一特殊群体固定复方制剂的应用还要个体化分析。

重基础眼压、多因素考虑、动态监测——目标眼压的设定

　　开角型青光眼目标眼压的设定是大家比较 　　目标眼压与哪些因素相关呢？基础眼压是最关键的因素。例如，某患者的眼压为30mmHg，对于该患者目标眼压控制在多少比较理想呢？一般对于基层医师来说比较简单的计算方法就是降低基础眼压的1/3，如果该患者基础眼压为30mmHg，较理想的眼压就是控制在20mmHg以内；如果某患者基础眼压为20mmHg以内，根据计算方法减掉基础眼压的1/3，目标眼压就是14mmHg以内，这样可以初步的为患者设定一个目标眼压。如果患者的基础眼压达到30mmHg以上，那么一般就需要将患者眼压控制在眼压正常统计学范围的上限水平，也就是21mmHg，这是初步设定的目标眼压。目标眼压的设定还需要考虑其他因素：例如患者的角膜厚度，不同角膜厚度对目标眼压的要求不同，这需要在初步目标眼压基础上再做进一步调整；青光眼疾病处于早期还是晚期也是设定目标眼压的参考因素之一，疾病早期目标眼压设定可以放宽些，疾病晚期视神经已经受损，对眼压的承受力变弱，则需要将目标眼压降得更低些；另对于合并全身疾病的患者，如存在血循环障碍、代谢疾病的患者其目标眼压需适当降低些。

　　目标眼压的设定需要多因素综合考虑，并且要在之后的整个随访过程中不断调整目标眼压，而不是第一次设定好之后就永远不变了。因为随着疾病的进展，如果患者达到目标眼压，仍然无法控制疾病进展，就意味着目前眼压水平对该患者是不够安全的，需要重新调整或降低目标眼压；如果患者眼压水平超过了眼科医师设定的眼压标准，但是随访过程中患者的视功能没有发生进一步损害，那么之前设定的眼压水平可能严格了些，可以将目标眼压适当放松。目标眼压是不断动态调整，而不是一成不变的，这是目标眼压的关键点。

安全性好、有效性高、依从性佳——固定复方制剂的应用

　　近年来，我国眼科临床上逐渐开始应用一些固定复方制剂，主要是包含噻吗洛尔与前列腺素类药物，例如最早出现的拉坦噻吗滴眼液（适利加）、随后出现的贝美噻吗滴眼液（克法特）以及现阶段的曲伏噻吗滴眼液（苏力坦?）都是经典的固定复方制剂，并且这些药物控制眼压的疗效明确。对于患者耐受性的观察中发现，拉坦噻吗滴眼液的患者应用接受度相对差一点，可能是该制剂配方的原因导致患者舒适度不佳、感觉刺激性大，而曲伏噻吗滴眼液（苏力坦?）和贝美噻吗滴眼液的患者接受度普遍较好；从降眼压效果方面，固定复方制剂曲伏噻吗滴眼液达到了与单独使用两种药物相同的降眼压作用，取得了非常好的效果，当然这也是所有固定复方制剂共有的优点。

　　如果通过药物控制眼压，最好是通过单药治疗，该方法患者依从性好、应用方便、不良反应少。但是中国青光眼患者诊断时大约2/3患者已经处于中晚期，中晚期需要多种药物才能控制眼压，单一药物很难控制，而多种药物应用时患者的依从性较差，使用方法不当还会导致部分药物被冲洗掉从而减轻药物疗效。固定复方制剂恰恰避免了上述问题，一次可以滴用两种药物，从而具备增强患者依从性、减少防腐剂对眼表的损害、减少药物冲洗作用等优点。因此对于需要两种或两种以上药物才能达到目标眼压的患者，固定复方制剂是一个非常好的选择。

　　曲伏噻吗滴眼液（苏力坦?）作为曲伏前列素（苏为坦?）与噻吗洛尔组成的固定配方制剂，充分发挥了曲伏前列素的优势，并且结合了噻吗洛尔增强降眼压效果。有效性方面，固定复方制剂的降眼压效果与两种降眼压药物单独使用时的效果是相等的，这方面的结果是已经得到了国内外的认可，是多中心研究所证实的；安全性方面，固定复方制剂对眼部的刺激性降低，眼部充血等不良反应减少了；从长期来看，固定复方制剂减少了患者约一半的防腐剂接触量，使防腐剂所导致的眼表损害也大大减少。同时，需要提醒大家的是，单独使用曲伏前列素可适用于全身合并心血管疾病、呼吸系统疾病的患者，而苏力坦由于噻吗洛尔的存在，在应用过程中需要考虑到噻吗洛尔对心血管系统、呼吸系统存在的不良反应，要参照噻吗洛尔的适应证和禁忌证进行选择。相信随着该类药物在眼科临床上的广泛应用和深入研究，中国的青光眼患者会越来越多的接受固定复方制剂，中国的眼科医师也越来越多的推荐类似苏力坦的固定复方制剂。

特殊群体、个体化分析——儿童固定复方制剂的应用

　　国内外对儿童青光眼的治疗都很棘手，儿童本身即是弱势群体、无法正确表达疾病和药物带来的各种反应，很多情况下需要患儿家长或医务人员的观察才能发现其不良反应，所以安全性是所有药物在儿童使用过程中最需要 　　令人欣慰的是，欧盟有两种药物已经通过了多中心的临床试验并通过了医学伦理委员会批准对儿童使用，即曲伏噻吗滴眼液（苏力坦?）与拉坦前列素滴眼液，这样中国青光眼医师就有依据可以使用这两种药物。虽然我国还没有该方面临床多中心的试验研究，但是医师可以参照国际上已经批准的结果来使用儿童降眼压药物。但需要注意的是，像成人青光眼可分为原发性、继发性或开角型、闭角型一样，儿童青光眼患者的种类也有很多。儿童青光眼发病的主要原因为房角发育不良，可有原发性、伴有眼部先天异常、继发性，所以在药物选择过程中要根据患儿引起青光眼的病因来进行选择。如果患儿是由葡萄膜炎导致的继发性青光眼，则不建议使用该类药物，因为前列腺素可能会导致炎症加重。此外，欧盟的研究显示，曲伏噻吗滴眼液（苏力坦?）与拉坦前列素滴眼液并不一定能控制所有的儿童青光眼，只有2/3的患儿有效，1/3无效，这是由儿童青光眼的特殊性决定的。所以，不要产生这样错误的概念，即可以使用不能代表一定有效，要根据患儿的情况进行个体化分析。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

版

权

声

明

　　版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际眼科时讯》”

转载请注明：http://www.nqjpo.com/jbtx/1747.html