苏世独例原发性开角型青光眼规范治

编者按

　　多年来循证（evidence-based）医学对临床实践的指导使我们深知，前列腺素类药物是POAG的一线治疗药物，但临床实践中患者的病情千变万化，其病例资料也正是最佳的“证据”来源。AAO青光眼指南指出，药物治疗是最常用的初始治疗，为使更多的眼科医师走好青光眼药物治疗的第一步，《国际眼科时讯》与爱尔康公司联合举办了苏世独“例”——青光眼优秀案例 　　张某某，男，43岁，因左眼视力下降2月余就诊。

　　现病史：患者2月前无明显诱因出现左眼视力下降，无伴眼红、眼痛、视物变形、虹视或其他不适。查Vod：0.12戴镜0.5，Vos：0.2戴镜0.6；Goldmann基线眼压Tod=（14.1~17.3）mmHg，Tos=（25.7~30.6）mmHg；前房深，房角开放，眼前段无特殊，眼底视乳头边界清晰，右眼C/D=0.5，左眼C/D=0.9，OCT检查显示左眼神经纤维层明显变薄，中心视野为管状改变，疑为原发性开角型青光眼。患者思想压力大，要求先用药物治疗；试用曲伏前列腺素[苏为坦?（qn）]，噻吗洛尔滴眼液(bid)治疗1个月，眼压波动在20.8mmHg~30.0mmHg之间；遂改为联合用贝美前列素噻吗洛尔(qn)、布林佐胺滴眼液(tid)、溴莫尼定滴眼液(阿法根，tid)1个月，开始Goldmann眼压降至17.7mmHg后逐渐升到29.7mmHg；再将贝美前列素噻吗洛尔改为曲伏前列素噻吗洛尔（苏力坦?）滴眼液(qn)2周，眼压控制在20mmHg~23mmHg之间；过去史、个人史、家族史无特殊；建议入院手术。

　　术前检查：双眼矫正视力1.0，眼压Tod=15.7mmHg,Tos=20.6mmHg，中央角膜厚度nm(od)/nm(os)，前房轴深2.88mm，视乳头右眼C/D=0.5，左眼C/D=0.9（图1），房角宽；OCT示右眼神经纤维层厚度正常，左眼神经纤维层薄（图2）；右眼视野正常，左眼视野为晚期改变（图3）。

　　主要诊断：左眼原发性开角型青光眼（晚期）。

　　手术方式：左眼引流钉植入术（.11.5）。

　　术后处理：术后用妥布霉素地塞米松眼药水（qid）、眼膏（qn）。1周内眼压10mmHg以下，第2周眼压11.7mmHg；术后1个月眼压28.1mmHg，滤过泡局限，滴溴莫尼定（阿法舒，tid）+滤过泡按摩；术后第6周，眼压25.7mmHg，滤过泡包裹，行针刺滤过泡分离，结膜下注射5-Fu（5mg）qd×3；.3.9复诊，Goldmann眼压Tod=16.3mmHg，Tos=13.9mmHg，滤过泡弥散，贫血状。

　　原发性开角型青光眼是一种慢性、进行性的视神经病变，其特征是获得性的视神经萎缩与视网膜神经节细胞及其轴突丢失，病理性高眼压是造成视神经损伤的重要因素之一，且无其他可能引起上述病变的眼部及全身疾患，眼压升高时房角仍始终保持开放。根据基线眼压峰值水平及视功能损害情况分为：高眼压型（基线眼压21mmHg，青光眼特征性视杯扩大和神经损害)、正常眼压型（基线眼压≤21mmHg)和高眼压症（基线眼压21mmHg,视功能正常)。本例用药前完成基线眼压测量及视野和视神经纤维厚度检查，诊断明确；根据视功能损害程度、基线眼压水平及患者年龄，初步设定患者的目标眼压应为12mmHg左右。

　　原发性开角型青光眼的降眼压治疗主要包括药物、激光或手术等方法。可应用的局部降眼压药物：（1）前列腺素类衍生物；（2）β受体阻滞剂；（3）α2受体激动剂；（4）局部碳酸酐酶抑制剂；（5）拟胆碱能类药物。根据患者的目标眼压和药物的降压幅度，选择单一或者联合不同作用机制的药物治疗。本例患者设定的目标眼压低，一开始即选择联合用药，前列腺素类衍生物因使用方便、全身副作用少而首选使用；但降眼压效果不满意，遂增用到4种药物，不过眼压始终没有达到靶眼压水平，最后患者接受滤过性手术，眼压控制良好。

　　本例患者在选择药物时出现不同类型前列腺素类衍生物的替代使用，主要是基于药物作用受体不同、患者对药物的敏感性可能存在差异考虑，这种替代开始有效，但很快出现眼压反弹；固定联合制剂在需联合用药的患者应是最佳选择，可以减少用药次数，提高用药依从性，临床上正被广泛接受。

　　选择性激光小梁成形术可以作为部分开角型青光眼患者的首选治疗，也可用于部分药物治疗患者的替代治疗，本例患者年纪不大，视功能损害严重，目标眼压低，而药物不敏感，激光治疗估计难以达到靶眼压水平，因而直接选择对眼内干扰少的引流钉植入术，但与小梁切除术一样，术后必须面对滤过泡相关并发症，必须对滤过泡的进行精心维护。

中山大学中山眼科中心葛坚教授

　　本例，男性，43岁，据病史与检查结果，左眼原发性开角青光眼，晚期的诊断应可确立，看起来颇为简单容易。但是认真仔细地以临场逻辑分析，并结合国内外原发性开角青光眼诊疗共识和（或）指南要求，牵涉到原发性开角青光眼诊疗中的几个基本和重要的临床问题，它们困扰着的不仅是年轻的青光眼医生，也时常令资深者两难。

　　（1）患者右眼能否诊断为原发性开角青光眼（早期）？从循证眼科学要求的“证据”来看，尚无明确OCT、视野，眼底彩照，杯盘比异常的证据，不作“早期”诊断是理性的，但必须告诉患者“要定期随访”。

　　（2）患者的“基线眼压”是指哪一种类型的“基线眼压”？区分清楚哪一种类型“基线眼压”对制定患者“目标眼压”个体化治疗的至关重要。“基线眼压”有3种情况：①从未用过降眼压药物；②用降眼压药物洗脱2-4周者；③药物，激光和手术治疗后。

　　（3）患者左眼的目标眼压/靶眼压应设定在什么范围？

　　已如前述，目标眼压的设定应该参考诸多参数，例如年龄，病情，中央角膜厚度（CCT），杯盘比，视野，乃至血压状况。按照各国青光眼诊疗共识与临床经验，简要来说，依据视野平均缺损指数(MD)与杯盘比来判别病期：早期患者MD≤6dB，中期（进展期）患者6dB＜MD≤12dB；晚期患者MD＞12dB。早期患者目标眼压设定为≤18mmHg；中期（进展期）患者目标眼压设定为≤16mmHg；晚期患者目标眼压设定为≤12mmHg。例如该患者C/D为0.9，CCT为μm，MD＞12dB，而且年龄只有43岁，目标眼压应当设定为＜12mmHg，而且要持续达标！！

　　治疗方案的选择：原发性开角型青光眼的治疗选择确也颇费心思。综合分析与个体化治疗是不二选择。药物、手术、激光治疗同等重要性。具体到该患者，如果首选手术治疗，或许效果会优于先药物再手术之选。如选择药物治疗，该患者应首选固定配方合剂，因为单剂药物的治疗不能使该患者的眼压降低到目标眼压。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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